加減法健康咨詢社會心理服務(wù)老年人需求調(diào)查問卷

指導(dǎo)語：

尊敬的叔叔阿姨好，為了解您關(guān)于身心健康方面的需求，未來有機會為您提供更準(zhǔn)確的社會心理健康服務(wù)，特別開展本次調(diào)查，所有調(diào)查信息我們都會進(jìn)行保密設(shè)置。不涉及金錢，不推銷任何產(chǎn)品，在尊重您本人意愿的前提下開展。大約會占用您一個多小時時間。

期待您的配合

昆山開發(fā)區(qū)加減法健康咨詢工作室

調(diào)查地點：

調(diào)查時間：


1.您的姓名:
2.您的年齡: 歲
3.您的性別:
您的聯(lián)系電話：
4.您的學(xué)歷水平:
5.您的籍貫是:
6.您是否為過敏性體質(zhì)?
7.您是否有每年體檢的習(xí)慣?
8.您目前的視力情況如何?
9.您目前的聽力情況如何?
10.請問以下哪些食物會出現(xiàn)在您每日的餐桌上?
11.請問您有以下的生活習(xí)慣嗎?
12.您最近吃飯胃口怎么樣?
13.您是否有以下基礎(chǔ)疾病:
14.您近期身體有疼痛或不適的感受嗎?
15.您近期有就醫(yī)嗎?
16.您最近有用藥嗎?
17.如用藥，您近期服用的藥品數(shù)量有幾種? 藥物帶給您的正作用和負(fù)作用都有哪些?
18.您最近一周的睡眠質(zhì)量怎么樣?
19.您平時睡眠時長是怎樣的?
20.您覺得自己的居住環(huán)境安全嗎? 
21.您會不會擔(dān)心可能有人傷害您?
22.您或您的家人是否患有重大疾病?
23.您會為自己可能患有某種嚴(yán)重的疾病而擔(dān)心嗎?
24.您會為身體的不適感覺頻繁就醫(yī)嗎?即使醫(yī)生認(rèn)為只需要一般性關(guān)注的癥狀。
25.您每天中午有午休嗎?
26.您每天戶外活動時間有多久?
27.您的戶外活動一般安排在什么時段?
28.請您分享最近一兩周讓您感到最開心的一件事。
29.請您分享最近一兩周讓您感到最擔(dān)心或生氣的一件事。
30.回首過往生命歷程中，給您留下深刻印象的人或事有哪些?
31.在過往生命歷程中，最讓您感到自豪的事有哪些?
32.當(dāng)您回顧自己的童年經(jīng)歷時，您的感受是
33.請您手畫一個鐘表，并在表盤上標(biāo)注這兩天您覺得最舒服的時間。
34.請問您有宗教信仰嗎?
35.您的老伴還健在嗎?
36.請問您老伴的身心健康狀況如何?
37.請問您和您的老伴有抽煙，喝酒的生活習(xí)慣嗎?
38.請問您是否時常會感到胸悶、不明原因的疼痛、心跳加快、乏力，但去就醫(yī)檢查后發(fā)現(xiàn)沒有明確診斷或醫(yī)囑，有時會自行緩解?
39.請問您有接受過精神衛(wèi)生中心醫(yī)生的診斷嗎?
40.請問您服用過精神活性藥物嗎?
41.請問最近三個月，您有遭遇過家人的離世、遷居、身體重大疾病等困擾嗎?
42.當(dāng)您遭遇到生活或身心健康的困擾時，是否有感到情緒低落，心情煩燥，甚至覺得活著沒意思?
43.您是否曾因內(nèi)心絕望而有過自殺想法或自殺計劃?
44.當(dāng)提到死亡的話題時，您會想到什么?
45.您和老伴的關(guān)系如何?
46.請問在您的生活環(huán)境中有能說知心話的好朋友嗎?如有，大約有幾位?對方會在哪些方面給您支持或幫助?
47.在您的生活中令您感到樂趣的事有哪些?
48.請問您有購買社會或商業(yè)醫(yī)療保險嗎?
49.請問您對自己目前的經(jīng)濟生活感受如何?
50.請問您有幾位子女?子女的年齡，婚姻狀況如何?
51.請問您在家族中曾有孫子女需要您照顧嗎?
52.如有，請問您照顧孫子女從幾歲照顧到幾歲? 照顧孫子女對您的身心健康有哪些影響嗎?您的感受如何?略
53.請問您與子女、孫子女的溝通頻次和當(dāng)面交流的頻次是怎樣的?
54.請問您與子女、孫子女的關(guān)系如何?
55.您最信任、最喜歡的子女是 （姓名、性別）排行 電話: 微信號 職業(yè)
56請問您認(rèn)為心理健康重要嗎?
57.請問您認(rèn)為自己的心理健康水平是怎樣的?
請您結(jié)合目前您對幸福的理解和感受，為您當(dāng)下的幸福指數(shù)打分（0-100），大約是
58.當(dāng)您遇到心理困擾時，您首先會向誰尋求幫助?
59.請問您想學(xué)習(xí)提升自己心理健康的方法嗎?
60.當(dāng)您遇到心理困擾時，您知道從哪里尋求專業(yè)服務(wù)嗎?
61.您是否愿意接聽來自心理專業(yè)機構(gòu)的定期關(guān)愛來電?
62.請問您能聽懂普通話嗎?完全能聽懂 只能聽懂一部分 完全聽不懂其他
63.請問您能講普通話嗎?完全能講 只能講一些 完全不會講 其他
64.請問您本人有智能手機嗎?有，很少用 有，每天用 沒有 其他
65.請問您本人會使用智能手機嗎?會用，很少用 有，每天用 不用 其他
66.請問您主要使用手機的哪些功能?通話看視頻買車票交水電費銀行財務(wù)管理其他
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