社區(qū)老年人心理健康調查問卷
尊敬的先生/女士：
您好！我們正在進行一項關于社區(qū)老年人心理健康的調查，目的是了解老年人的心理健康狀況及相關影響因素。本問卷將進行匿名填寫，所有收集的數(shù)據(jù)僅用于研究，請您放心作答。
希望您能花費一點寶貴的時間，衷心感謝您的信任和支持！
一、基本信息
您的性別
男
女
您的年齡段
60-69歲
70-79歲
80-90歲
您的文化程度
小學及以下
初中
高中、中專、職高
大專及以上
您的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
您的經(jīng)濟來源主要是
退休金
子女資助
自己工作
其他：
您的子女數(shù)量
0
1-2
3-4
5個及以上
您目前的居住情況:
獨居
配偶
子女
配偶與子女
和親戚住
您退休后，是否還在外工作
是
否
二、健康狀況
您如何評價自己的身體健康狀況
很好
較好
一般
較差
您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）
高血壓
糖尿病
冠心病
中風
其他
無
您過去一年是否經(jīng)歷過較為嚴重的健康問題或住院
是
否
您目前的生活自理程度
A ．完全能自理
B ．基本自理
C ．部分自理
D ．不能自理
三、心理健康狀況
您過去一個月經(jīng)常感到情緒低落或失眠
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到自己的記憶力大不如前
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您覺得自己有時感到孤獨或缺乏傾訴對象
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您覺得自己的生活有明確的目標和意義
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您對興趣和愛好的熱情逐漸減退
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您在思考問題和做事時難以集中注意力
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您常常感到緊張、心里不踏實
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到情緒時常波動較大，難以平靜
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您的情緒容易受到外界事件的影響
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您常主動與朋友聯(lián)絡，保持長期良好往來
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您與周圍的人都能和諧相處
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您樂于幫助他人，也樂于接受他人的幫助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您愿意主動向家人、親友傾訴煩惱并得到理解和支持
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您在新的環(huán)境中能很快的與周圍人建立良好關系
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您對檢查身體有心理負擔，擔心查出病來
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到自己對家庭和社會的貢獻有限
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
四、健康行為現(xiàn)狀
您是否經(jīng)常參加鍛煉或身體活動
每天
每周2-3次
偶爾
從不
您的日常飲食是否均衡（包括蔬菜、水果、蛋白質等）
是
否
您是否有吸煙或飲酒的習慣
吸煙
飲酒
都沒有
五、健康知識與技能
您是否了解心理健康的重要性
是
否
您是否掌握一些緩解壓力或調劑情緒的方法
是
否
您是否參加過心理健康或情緒管理相關的講座/課程
是
否
六、心理健康信息獲取與能力
您是否愿意主動學習和了解與心理健康相關的知識
是
否
您通常通過哪些渠道獲取心理健康相關的信息（可多選）
醫(yī)護人員
電視/廣播
手機/網(wǎng)絡
朋友/家人
其他
您是否覺得自己能夠理解所獲取的心理健康信息
能完全理解
部分理解
很難理解
七、心理健康支持
您居住的社區(qū)是否有提供健康咨詢或心理支持服務
是
否
您是否覺得家庭成員或朋友能夠給予足夠的關懷和支持
是
否
您是否經(jīng)常參加社區(qū)的文娛活動或老年人聚會
是
否
非常感謝您的參與！祝您身體健康，生活愉快！
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