社區(qū)老年人心理健康調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的朋友:您好!為深入了解社區(qū)老年人心理健康問(wèn)題,本次調(diào)查為匿名調(diào)查,所收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)會(huì)得到嚴(yán)格保密,且只會(huì)用于學(xué)術(shù)研究,該問(wèn)卷的回答無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,您只需根據(jù)您的具體情況和實(shí)際感受,選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。希望您能花費(fèi)一點(diǎn)寶貴的時(shí)間,衷心感謝您的信任和支持!
您的性別:
A .男
B .女
您的年齡段:
A .60-69歲
B .70-79歲
C .80-90歲
D. 90以上
您的文化程度:
A .小學(xué)及以下
b .初中
C .高中、中專、職高
D .大專
E .大學(xué)及以上
您的婚姻狀況:
A .未婚
B .已婚
C .離異
D .喪偶
您的子女?dāng)?shù)量
0
1-2
3-4
5個(gè)及以上
您的身體是否患有疾病
A .患有疾病,
B .沒(méi)有疾病
您目前的生活自理程度
A .完全能自理
B .基本自理
C .部分自理
D .不能自理
您目前一共有幾個(gè)子女(包括親身的及收養(yǎng)關(guān)系)
1-2個(gè)
3-4個(gè)
4-5個(gè)
5個(gè)以上
目前感到自己的記憶力大不如前
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
對(duì)興趣和愛(ài)好的熱情逐漸減退
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
不能像過(guò)去一樣很好地思考問(wèn)題
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
思考問(wèn)題和做事時(shí)都難以集中注意力
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
常常感到緊張,心里不踏實(shí)
經(jīng)常
有時(shí)或偶爾
從不
情緒時(shí)常波動(dòng)較大,難以平靜
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
情緒容易受到外界事件的影響
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
常主動(dòng)與朋友聯(lián)絡(luò),保持長(zhǎng)期良好往來(lái)
不聯(lián)系
偶爾聯(lián)系
經(jīng)常聯(lián)系
跟周圍的人都能和諧相處
非常符合
一般符合
不符合
樂(lè)于幫助他人,也樂(lè)于接受他人的幫助
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
愿意主動(dòng)向家人、親友傾訴煩惱并得到理解和支持
非常愿意
一般愿意
不愿意
偶爾愿意
在新的環(huán)境中能很快的與周圍人建立良好關(guān)系
很快建立
一般
不建立
對(duì)檢查身體有心理負(fù)擔(dān),擔(dān)心查出病來(lái)
完全不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
時(shí)常感到內(nèi)心孤獨(dú)、寂寞
經(jīng)常
偶爾
不感到
能夠坦然面對(duì)生活中的變故
能
有時(shí)能有時(shí)不能
完全不能
對(duì)生活感到悲觀,對(duì)未來(lái)喪失信心
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
感到自己對(duì)家庭和社會(huì)的貢獻(xiàn)有限
經(jīng)常
有時(shí)
從不
退休后,是否還在外工作
是
否
是否愿意參加老年集體活動(dòng)(如廣場(chǎng)舞、旅游)
是
否
您對(duì)所在社區(qū)關(guān)愛(ài)老年人的活動(dòng)以及老年活動(dòng)的開(kāi)展情況是否滿意
是
否
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