針對鄉(xiāng)村老年人孤獨感調(diào)查問卷
尊敬的參與者:
您好!我們是江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院的學生,正在進行一項關(guān)于老年人心理健康的研究,旨在更好地了解老年人在心理層面的需求,并針對性探索改善心理健康的方法。本問卷旨在收集您的意見和經(jīng)驗,以幫助我們提供更有效的支持和服務(wù)。我們保證所有信息將嚴格保密,僅用于學術(shù)研究目的。問卷大約需要5-10分鐘完成。您的參與對我們非常重要,感謝您的寶貴時間和支持!
請點擊符合情況的選項。
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
55-60
60-65
66-70
71-75
75以上
3. 您的文化程度
未接受過教育
小學
初中/中專
高中
大學
4. 您目前的婚姻狀況
未婚
已婚
離異
分居
喪偶
5. 您的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
6. 您目前健康狀況的自我評估
非常好
較好
一般
較差
非常差
7. 您患有慢性病嗎(長期存在且難以治愈,需要針對性服用藥物)
有
沒有
8. 您以前從事什么工作
農(nóng)事勞動
工廠上班
開店,擺攤(個體經(jīng)營)
企業(yè)上班
事業(yè)編制員工(如公務(wù)員,老師)
其他
9. 您退休生活的經(jīng)濟來源
養(yǎng)老金及低保
子女贍養(yǎng)
個人勞動所得
存款
伴偶的收入
其他
10. 您每個月收入情況
500以下
500-2000
2000-4000
4000以上
11. 您每個月支出情況
500以下
500-1000
1000-1500
1500-2000
2000以上
12. 您每個月的錢主要花在什么方面呢
飲食
服裝
藥品
補貼子女
其他
13. 您的生活來源是否夠用
夠用
不夠用
需要子女補貼
14. 您有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險嗎(或有其他保險保障生活)
兩者都有
有養(yǎng)老保險沒有醫(yī)療保險
有醫(yī)療保險沒有養(yǎng)老保險
兩者都沒有
其他
15. 鄉(xiāng)村會定時通知老年人進行體檢嗎
會
不會
不清楚,但有過體檢的經(jīng)歷
從來沒通知過
16. 村里有設(shè)置專門的衛(wèi)生診所嗎?
有
沒有
17. 如果您覺得身體不適您會及時去醫(yī)院檢查嗎
會
不會
18. 如果不能及時去醫(yī)院檢查或者不想去醫(yī)院檢查的原因是什么
費用高
交通不方便
看病掛號不方便
其他
19. 您所在的鄉(xiāng)村有為老年群體舉辦過節(jié)日活動或者其他集體活動嗎
有,經(jīng)常舉行
有,但舉行的不多
沒有,從來沒有
不清楚
20. 村委會的工作人員是否會定期詢問您的生活情況呢
是的,總是這樣
是的,經(jīng)常這樣
有過但次數(shù)較少
從來沒有過
21. 您有養(yǎng)老方面的需求或是困難會向村委會反映嗎(如果不會需填寫原因)
會的
不會
22. 您覺得孤獨嗎
非常孤獨
比較孤獨
一般
不太孤獨
不孤獨
23. 家里做一些決定時會來找您商量或詢問您的意見嗎
會,總是這樣
會,經(jīng)常這樣
會來告知情況但不會商量
不會告知情況也不會來商量
24. 您覺得子女對您孝順嗎
非常孝順
比較孝順
一般
不是很孝順
不孝順
25. 您與老伴的關(guān)系如何
非常好
較好
一般
較差
基本不交流
26. 您與鄰居的關(guān)系如何
非常好
較好
一般
較差
基本不交流
27. 您有自己熟悉的朋友經(jīng)常見面嗎?
總是有
經(jīng)常有
很少有
從未有
28. 您一天的時間大部分用來做什么呢
田間勞作
幫子女帶小孩
做家務(wù)事
其他
29. 您平時的休閑活動
打牌打麻將
串門,找好友聊天
廣場舞
幫子女帶小孩
散步
其他
30. 您日常會鍛煉嗎
是的,總是
是的,經(jīng)常
是的,偶爾
沒有這個習慣
31. 您有自己愛干或者感興趣的事嗎
有并且每日做著
有但無法經(jīng)常做(需寫不能的原因)
有但沒有設(shè)施或者條件支持我做
沒有,不清楚自己的喜好
32. 您對于生病,死亡的看法
坦然接受,從容面對
能夠接受,但偶爾為此焦慮
一般,還未仔細考慮過這類問題
不太能接受,總是逃避這類問題
無法接受,覺得不能面對
33. 您感覺生活每天都充滿干勁嗎
總是
經(jīng)常
有時
很少
34. 您覺得人老了就不中用了
非常贊同
比較贊同
一般
不太贊同
非常不贊同
35. 您覺得需要有人說說話
總是
經(jīng)常
有時
很少
36. 您覺得自己記憶力變差了
總是
經(jīng)常
有時
很少
37. 您對于現(xiàn)在的生活的滿意程度
非常好
比較好
一般
比較差
非常差
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷