失能老年人心理健康調(diào)查問卷
您好!我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于失能老年人心理健康狀況的研究,了解和把握老年人群健康狀況及其生活質(zhì)量現(xiàn)狀,是目前社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域重要的使命之一,您的回答對(duì)我們的研究具有重要價(jià)值,
該調(diào)查不記名,所有數(shù)據(jù)僅供研究所用。
衷心感謝您的合作,祝您身體健康,萬事如意!
失能老人通常指在生活上部分或完全喪失自理能力,需要依賴他人?;蛟谏砩夏撤N組織功能喪失或者不正常,完全或部分喪失以正常方式從事某種活動(dòng)能力的老人。
第一部分 基本信息
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-69歲
70-79歲
80歲以上
3. 婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離婚
4. 居住情況
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與配偶和子女同住
其他(請(qǐng)說明)
5. 患病情況
骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎
冠心病
糖尿病
白內(nèi)障、青光眼
高血壓
心律失常
慢性腎病
阿爾茲海默癥
其他(請(qǐng)說明)
第二部分 失能老人心理健康狀況
6. 您是否接受過社區(qū)提供的心理健康方面的服務(wù)
是
否
7. 您與家人、朋友或鄰居的交流頻率如何
每天
一周幾次
一月幾次
很少交流
從不交流
8.
當(dāng)您遇到困難或問題時(shí),身邊是否有可以傾訴或?qū)で髱椭娜?/span>
有
沒有
9.
您認(rèn)為哪些因素對(duì)您的心理健康影響比較
大(可多選)
身體健康
社交關(guān)系
經(jīng)濟(jì)狀況
生活環(huán)境
其他(請(qǐng)說明)
10. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)。(其中“很少或沒有”賦0分,“不太多”賦1分,“有時(shí)或者說一半的時(shí)間”賦2分,“大多數(shù)時(shí)間”賦3分。)
1很少或沒有
2不太多
3有時(shí)或者說一半的時(shí)間
4大多數(shù)時(shí)間
因一些小事而煩惱
做事很難集中精力
感到情緒低落
覺得做任何事情都費(fèi)勁
對(duì)未來沒有希望
感到害怕
睡眠質(zhì)量不好
不愉快
感到孤獨(dú)
覺得沒有辦法繼續(xù)生活
11. 您對(duì)目前的生活狀況感到滿意嗎
非常滿意
比較滿意
基本滿意
不太滿意
非常不滿意
12. 如果您有心理方面的需求,您希望獲得哪方面的支持
社區(qū)專業(yè)心理服務(wù)
社區(qū)志愿人員
家庭支持
其他(請(qǐng)說明)
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