社區(qū)老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

1. 信息收集人
2. 老人所在地區(qū)
3. 您的年齡?
4. 老人居住地
5. 性別
6. 飲酒史
7. 吸煙史
8. 您既往的工作性質(zhì)是
9. 您現(xiàn)在患有慢性病情況：（可多選）
10. 您服用藥物種類
11. 個人月收入
12. 身高: ：cm
13. 體重: ：kg
14. BMI（體重指數(shù)BMI=體重kg/身高m2）
15. 學歷
16. C2.和家人交流的次數(shù)（）次/周
17. C3.和朋友或關(guān)系好的人交流的次數(shù)（）/周
18. C4.和周圍人交流的次數(shù)（）/周
19. C5.居住地有無集體活動？
20. C6.是否參加社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織的集體活動？
21. 日常生活活動量表
  • 1=自己完全可以做
  • 2=有些困難
  • 3=需要幫助
  • 4=自己完全不能做
1、使用公共車輛
2、行走
3、做飯菜
4、做家務(wù)
5、服藥
6、吃飯
7、穿衣
8、梳頭刷牙
9、洗衣
10、洗澡
11、購物
12、定時上廁所
13、打電話
14、處理自己錢財
22. 交替連線測驗
23. 視結(jié)構(gòu)功能檢測
24. 畫鐘表（下面的答案依次是3,2,1,0）
25. 命名
26. 記憶力檢測 
指導語:檢查者以每秒鐘1個詞的速度讀出5個詞,并向患者說明:“這是一個記憶力測驗。在下面的時間里我會給您讀幾個詞,您要注意聽,一定要記住。當我讀完后,把您記住的詞告訴我?；卮饡r想到哪個就說哪個,不必按照我讀的順序”。把患者回答正確的詞在第一試的空欄中標出。當患者回答出所有的詞,或者再也回憶不起來時,把這5個詞再讀一遍,并向患者說明:“我把這些詞再讀一遍,努力去記并把您記住的詞告訴我,包括您在第一次已經(jīng)說過的詞”。把患者回答正確的詞在第二試的空欄中標出。
第二試結(jié)束后,告訴患者一會兒還要讓他回憶這些詞:“在檢查結(jié)束后,我會讓您把這些詞再回憶一次”。
評分:這兩次回憶不記分。

27. 順背(21854)
28. 倒背(742)
29. 注意(52139411806215194511141905112)
30. 100連續(xù)減7，（依次減5次，4~5個正確選第一個，2~3個正確選第二個，1個正確選第三個，全部錯誤選最后一個）
31. 重復句子(我只知道今天張亮是來幫過忙的人/狗在房間的時候，貓總是躲在沙發(fā)下面)（全部正確選第一個，答對第一句或者第二句選第二個，全部錯誤選第三個）
32. 動物流暢性指導語:“請您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的動物的名稱。時間是1分鐘,請您想一想,準備好了嗎?開始。”一分鐘后停止。龍、鳳凰、麒麟等神化動物也算正確。
33. 詞語相似性(火車-自行車/手表-尺子)（答對兩個選全部正確，答對一題選第二個，全部錯誤選第三個）
34. 指導語:“剛才我給您讀了幾個詞讓您記住,請您再盡量回憶一下,告訴我這些詞都有什么?”對未經(jīng)提示而回憶正確的詞,在下面的空欄中打鉤()作標記。評分:在未經(jīng)提示下自由回憶正確的詞,每詞給1分。（下面的  答案依次是5,4,3,2,1）
35. 日期
36. 月份（現(xiàn)在是幾月份）
37. 年代（現(xiàn)在是哪一年）
38. 地點（你現(xiàn)在在什么地方）
39. 星期幾
40. 城市（這是什么城市）
41. 抑郁SDS量表
  • 1=無
  • 2=有時
  • 3=常常
  • 4=總是
1、我覺得悶悶不樂，情緒低沉
2、我覺得一天之中早晨最好
3、我一陣陣地哭出來或者覺得想哭
4、我晚上睡眠不好
5、我吃的跟平常一樣多
6、我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
7、我發(fā)覺我的體重在下降
8、我有便秘的苦惱
9、我心跳比平時快
10、我無緣無故感到疲乏
11、我的頭腦跟平常一樣清楚
12、我覺得做以前經(jīng)常做的事并沒有困難
13、我覺得不安而平靜不下來
14、我對將來抱有希望
15、我比平常容易激動
16、我覺得作出決定是容易的
17、我覺得自己是個有用的人有人需要我
18、我的生活過得很有意思
19、我認為如果我死了別人會生活得好些
20、平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
42.
43. 您平地行走4.5米需要多長時間，單位為秒？（不必填寫單位）（參考身高）
44. 肌力是幾級
45. 您近一年無明顯誘因（除去減肥等）體重變化：
46. 您每周活動（如散步）多少時間？（h/周）
47. 您過去一周內(nèi)以下現(xiàn)象發(fā)生了幾天？1.我感覺我做每一件事情都需要努力；2.我不能向前行走。
48. 1．過去一個月你通常上床睡覺的時間是?（請按24小時制填寫）
上床睡覺的時間是___ 點___ 分
49. 2．過去一個月你每晚通常要多長時間(分鐘)才能入睡?
50. 3．過去一個月每天早上通常什么時候起床? （請按24小時制填寫）
起床時間___ 點___ 分
51. 4．過去一個月你每晚實際睡眠的時間有多少?
每晚實際睡眠的時間___ 小時___ 分鐘
52. 不能在30分鐘內(nèi)入睡
53. 在晚上睡眠中醒來或早醒
54. 晚上有無起床上洗手間
55. 不舒服的呼吸
56. 大聲咳嗽或打鼾聲
57. 感到寒冷
58. 感到太熱
59. 做不好的夢
60. 出現(xiàn)疼痛
61. 其他原因，請描述
62. 過去一個月你是否因以上原因出現(xiàn)睡眠不好?
63. 你對過去一個月總睡眠質(zhì)量質(zhì)量評分
64. 過去一個月，你是否經(jīng)常要服藥(包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購買)才能入睡?
65. 過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)?
66. 過去一個月你在積極完成事情上是否有困難?
67. 你是與人同睡一床(睡覺同伴，包括配偶等)或有室友?
68. 在你睡覺時，有無大鼾聲
69. 在你睡覺時，呼吸之間有沒有長時間停頓
70. 在你睡覺時，你的腿是否有抽動或者有痙攣
71. 在你睡覺時是否出現(xiàn)不能辨認方向或混亂狀態(tài)
72. 在你睡覺時你是否有其他睡不安寧的情況，請描述
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