老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

本次調(diào)查旨在發(fā)現(xiàn)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求特征，并為此提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)供給。

若您完成該問卷存在困難，可由身邊的人協(xié)助完成。

我們將嚴(yán)格遵守《統(tǒng)計法》及社會調(diào)查的相關(guān)倫理規(guī)范，相關(guān)調(diào)查結(jié)果僅用于本次需求狀況的研究，對您提供的相關(guān)資料嚴(yán)格保密。

完成本調(diào)查表，大概需要15-20分鐘。課題組全體成員對您的參與表示真摯的感謝！

問卷調(diào)查時間：           年           月           日               問卷調(diào)查人：                   

第一部分：基本信息

姓名：                           性別：                       聯(lián)系方式：                       地址：                          
1. 您屬于以下哪個年齡段?（單選）
2. 您的文化程度?
3. 居住狀態(tài) （多選）
4. 退休前職業(yè)
5. 經(jīng)濟收入
6. 您的收入來源
7. 您每年大概花費多少元?
8. 主要花費在哪方面

第二部分：現(xiàn)有狀況

9. 疾病狀況（多選）
10. 肢體功能障礙（多選）
11. 您目前生活自理的情況?（單選）
12. 您時常會感到孤獨嗎
13. 您平時可以向誰傾訴心中苦悶（可多選）
14. 您與子女聯(lián)系的頻率
15. 照護情況（多選）
16. 以下日常生活情境中，有出現(xiàn)過哪些癥狀?（多選）
17. 曾發(fā)生過的意外狀況，如摔倒?（單選）
18. 您（老人）現(xiàn)在使用下列輔助器具嗎?（可多選）
19. 老人參加的日?；顒佑心男?
20. 目前設(shè)置的各種活動場所、居住區(qū)域配套服務(wù)場所以及自發(fā)組織的活動，您有使用或參加嗎?
21. 您的娛樂活動都有哪些
22. 對您目前的精神慰藉（子女關(guān)懷，文化娛樂等）滿意嗎
23. 對街道/社區(qū)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)滿意嗎:

第三部分：意愿及需求

24. 您（老人）日常生活中有哪些不便捷的地方，希望日常生活中在哪些方面得到協(xié)助?（可多選
25. 您希望通過什么方式實現(xiàn)以上事務(wù)?
26.

26.1入住養(yǎng)老機構(gòu)/日托/臨托:

27.

26.2居家上門服務(wù)/居家保姆/護工/臨時工：

28.

26.3周邊配套：

29.

26.4子女：

30. 您認(rèn)為在自己居住的社區(qū)，應(yīng)設(shè)立哪些配套服務(wù)活動設(shè)施?（可多選）
31. 希望社區(qū)（村莊）組織哪些文娛活動
32. 您希望哪些地方得到調(diào)整和提檔升級?
33. 您了解到的新型養(yǎng)老模式有哪些?
34. 您了解新型養(yǎng)老模式的渠道有哪些?
35. 您對于養(yǎng)老服務(wù)工作有哪些建議?
感謝您給予的寶貴意見，祝您生活愉快！
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