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社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查表

1. 姓名

2. 性別

女男

3. 年齡

4. 出生日期：

5. 身份證號

6. 聯(lián)系電話

7. 原工作單位

8. 每月收入

9. 家庭住址

10. 身體狀況

11. 興趣愛好

12. 期望養(yǎng)老的方式

居家-子女或保姆照料居家-靠社區(qū)提供生活照料、醫(yī)療保健、文化娛樂等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)老機構(gòu)集中安養(yǎng)其他

13. 社區(qū)活動場所需求

助餐食堂室外活動場地健康保健場所書畫活動場所室內(nèi)健身場所棋牌活動場所精神慰藉場所

14. 居家養(yǎng)老希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)

助餐服務(wù)代購服務(wù)清潔衛(wèi)生日常陪伴醫(yī)療護理健康保健服務(wù)陪同就醫(yī)陪同聊天陪同康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助出行、旅行老年大學(xué)助浴服務(wù)小區(qū)組織文體娛樂活動

15. 健康保健服務(wù)需求

中藥泡腳足療頭療中藥熏蒸推拿按摩中藥養(yǎng)發(fā)中藥養(yǎng)耳

16. 社區(qū)助餐服務(wù)需求

社區(qū)老年食堂集中用餐送餐入戶（提前預(yù)定，專人送餐到家）固定地點取餐（提前預(yù)定，自行前往取餐）

17. 社區(qū)助浴服務(wù)需求

社區(qū)老年浴室上門助浴全身洗浴局部清洗協(xié)助入浴理發(fā)刮臉

18. 社區(qū)助醫(yī)服務(wù)需求

定期體檢陪同就醫(yī)醫(yī)療護理陪同康復(fù)訓(xùn)練測血壓測血糖測體溫協(xié)助服藥

19. 社區(qū)老年大學(xué)需求

健康講座舞蹈班戲曲班聲樂班樂器班書法班美術(shù)班烹飪班面點班太極班八段錦班

20. 社區(qū)活動服務(wù)需求

健康講座廣場舞棋牌活動書畫活動球類活動太極拳活動合唱活動旅游活動旅居活動

21. 旅游旅居服務(wù)需求

1至3天旅游3至7天旅游旅游度假養(yǎng)老季節(jié)性外出旅游養(yǎng)生海南省廣西省云南省廣東省東北三省

22. 智能家居需求

跌倒預(yù)警燃?xì)忸A(yù)警水浸預(yù)警開門開窗預(yù)警離床預(yù)警

23. 老年用品需求

購買方式租賃方式電動輪椅手動輪椅助行器

24. 適老化改造需求

25. 對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建議

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