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團(tuán)建用酒飲用測(cè)試調(diào)查問卷 15#
請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受填寫。
1. 您的年齡段：
請(qǐng)選擇
2. 您平常的正常飲酒量是多少？（53%vol）
二兩不到
二兩~四兩
四兩~六兩
六兩~八兩
八兩~一斤
一斤以上
不清楚
3. 您本次喝了幾兩？
一兩不到
一兩
二兩
三兩
四兩
五兩
六兩
七兩
八兩
九兩
一斤
一斤以上
4. 您具體的飲酒量是多少？
5. 本次飲酒時(shí)您食用的菜品風(fēng)格以什么為主？
清淡
適中
偏重口味
重口味
6. 請(qǐng)問您認(rèn)為這款白酒聞起來的香氣如何？【請(qǐng)按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
7. 請(qǐng)問您認(rèn)為這款白酒的入口口感感受如何？【請(qǐng)按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
8. 您認(rèn)為入口口感較差是因?yàn)椋?/legend>
偏酸
偏苦
偏澀
偏甜
有明顯刺激性
有輕微刺激性
9. 請(qǐng)問您認(rèn)為這款白酒的入喉(吞咽過程）感受如何?【請(qǐng)按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】）
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
10. 您認(rèn)為吞咽感受較差是因?yàn)椋ㄖ攸c(diǎn)參考前三杯）
吞咽時(shí)咽喉有明顯的疼痛感、灼燒感
吞咽時(shí)咽喉有輕微的灼熱感
吞咽后食道有明顯的疼痛、灼燒感
吞咽后食道有輕微的灼熱感
11. 您飲用該酒體后是否有頭痛的感覺？
是
否
12. 出現(xiàn)頭痛的時(shí)間段？
飲酒過程中
飲酒后3小時(shí)內(nèi)
飲酒后3~5小時(shí)
飲酒后5小時(shí)以后
記不清了
13. 頭痛的輕重程度？
重度
中度
輕微
14. 頭痛時(shí)間持續(xù)了多久？
1~3小時(shí)
3~5小時(shí)
5小時(shí)以上
記不清了
15. 您飲用該酒體后是否出現(xiàn)嘔吐情況？
是
否
16. 嘔吐時(shí)間段？
飲用過程中
飲用結(jié)束后
17. 您飲用該酒體后是否有口干現(xiàn)象？
是
否
18. 口干程度？
重度，喝水頻率明顯比平常頻繁
中度，喝水頻率較平常稍增加
輕微，喝水頻率與平時(shí)一樣
19. 您喝完該酒后多久完全清醒（完全醒酒，沒有頭暈的感受）？
1小時(shí)內(nèi)
1-2小時(shí)
2-4小時(shí)
4-6小時(shí)
6小時(shí)以上
20. 您飲用該酒后的睡眠感受如何?
無
輕微
中度
重度
難以入睡
睡后易醒
醒后難以入睡
21. 您飲用該酒后第二天精神狀態(tài)如何？
無
輕微
中度
重度
注意力不集中
疲勞癥狀
22. 您飲用該酒后，第二天是否有其他不適感？
無
輕微
中度
稍重
嚴(yán)重
宿醉感明顯、對(duì)酒有厭惡感
情緒易波動(dòng)、說話費(fèi)力
四肢無力、行走不穩(wěn)
視物模糊、讀寫困難
記憶力下降
手抖
23. 綜合您本次的飲用感受，請(qǐng)問您對(duì)這款酒體的喜好度如何?【請(qǐng)按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
24. 對(duì)于本次測(cè)試，您是否能夠分享個(gè)人感受或建議？
25. 您飲用該酒前后是否飲用其他酒體？
是
否
26. （是）飲用其他酒體時(shí)間段？
飲用該酒體前飲用了其他酒體
飲用該酒體過程中飲用了其他酒體
飲用該酒體后飲用了其他酒體
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