老年人自我印象、社會參與、心理幸福感調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:
您好！
該問卷用于了解我國居家養(yǎng)老的老年人的自我老化印象、社會參與及心理幸福感情況，以期為日后采取相應(yīng)措施改善老年人的生活提供科學(xué)依據(jù)。請您認真閱讀每一部分的說明，據(jù)實填寫相關(guān)內(nèi)容，所有資料僅用于科學(xué)研究，我們將嚴格保密。您的回答將成為我們科學(xué)研究的重要資源，真誠感謝您的參與和支持！

一、個人基本信息

1.您的性別:

男女

2. 2.您的出生年月:_____年_____月

3.您的受教育教度:

小學(xué)及以下初中中專高中大專大學(xué)本科碩士及以上

4.您退休前的職業(yè)是:

國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員軍人生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員不便分類的其他從業(yè)人員

5.您目前的居住情況[可多選]:

與配偶同住獨居與子女同住與其他親屬同住和保姆居住其他

6.您認為自己的健康狀況:

非常好好一般較差非常差

7.您認為自己的經(jīng)濟水平:

非常寬裕比較寬裕基本夠用比較困難非常困難

8.您是否有宗教信仰

有無

9.平時您有多少機會參與文化體育娛樂活動?

很多機會一些機會一般很少機會沒有機會

10.平時您有多少機會參與政治活動（如居委會會議、協(xié)助社區(qū)開展工作、單位社區(qū)組織政治學(xué)習(xí)等）

很多機會一些機會一般很少機會沒有機會

11.平時您有多少機會參加公益活動（如維護社區(qū)秩序/環(huán)境、幫助其他困難老人、調(diào)解鄰里糾紛等）

很多機會一些機會一般很少機會沒有機會

二、自我老化形象量表（SIAS-C）（14條）
每個問題只能選擇一個答案，請按照您的實際感覺回答。

1、我身體健康

完全不同意不同意中立同意完全同意

2、我很頑強

完全不同意不同意中立同意完全同意

3、我能自力更生

完全不同意不同意中立同意完全同意

4、我多愁善感

完全不同意不同意中立同意完全同意

5、我吃苦耐勞

完全不同意不同意中立同意完全同意

6、我老態(tài)龍鐘

完全不同意不同意中立同意完全同意

7、我積極樂觀

完全不同意不同意中立同意完全同意

8、我穿戴整潔

完全不同意不同意中立同意完全同意

9、我走路緩慢

完全不同意不同意中立同意完全同意

10、我經(jīng)常獨處

完全不同意不同意中立同意完全同意

11、我有強烈的生存欲望

完全不同意不同意中立同意完全同意

12、我感到無助

完全不同意不同意中立同意完全同意

13、我很有智慧

完全不同意不同意中立同意完全同意

14、我精力充沛

完全不同意不同意中立同意完全同意

三、老年人社會參與情況（8條）
請回憶您的平時生活情況，按照您的實際情況選擇以下活動參與的頻次。

1.文化怡情類活動:如參加老年大學(xué)、與他人一起練習(xí)書法繪畫等