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老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
一、個(gè)人基本情況
1、您的性別?
A、男
B、女
2、您的年齡（周歲）?
A、60-79 歲
B、70—79 歲
C、80—90 歲
D、90 歲以上
3、您的受教育程度?
A、小學(xué)以下
B、小學(xué)
C、初中
D、高中或中專
E、大專
F、本科及以上
4、您曾經(jīng)工作職業(yè)?
A、企業(yè)職工
B 教師、醫(yī)生等事業(yè)單位
C、公務(wù)員
D、個(gè)體經(jīng)營戶
E、務(wù)農(nóng)
F、其他
5、您目前主要的生活經(jīng)濟(jì)來源?
A、財(cái)產(chǎn)性收入（儲(chǔ)蓄、股份紅利或房屋出租等）
B、子女贍養(yǎng)費(fèi)
C、離退休金，養(yǎng)老金
D、低保等國家扶助津貼
E、個(gè)人勞動(dòng)收益
F、其它
6、您認(rèn)為自己的健康狀況?
A、生活無法自理（完全需要?jiǎng)e人照顧）
B、生活半自理（需要被人照顧）
C、生活基本自理（偶爾需要被人照顧）
D、生活較好自理（不需要被人照顧,）
E、生活完全自理（不需要被人照顧，還可以照顧別人）
7、您目前參加的醫(yī)療保險(xiǎn)情況?
A、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
B、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
C、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
D、無任何保險(xiǎn)
8、您每個(gè)月的醫(yī)療支出情況?
A、≤1000
B、1001~3000
C、3001~5000
D、＞5000
二、當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)滿意程度
1、當(dāng)前的日常照料還需要改善
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
2、當(dāng)前的健康指導(dǎo)需要加強(qiáng)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
3、當(dāng)前的醫(yī)療護(hù)理水平需要提高
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
4、當(dāng)前的服務(wù)讓我覺得自己是安全的
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
5、當(dāng)前的服務(wù)需要更深入心理生活
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
6、我覺得我的需求沒有準(zhǔn)確地滿足
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
三、智慧化養(yǎng)老服務(wù)需求
1、居家照料類服務(wù)
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
家政保潔
個(gè)人衛(wèi)生管理
送餐服務(wù)
代購代辦
夜間護(hù)理
日常生活照料
2、智慧醫(yī)療類服務(wù)
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
遠(yuǎn)程醫(yī)療
急救服務(wù)
代買藥品
康復(fù)護(hù)理
用藥提醒
健康知識(shí)宣傳
3、心理慰藉類服務(wù)
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
親情關(guān)懷
親友交流
心理咨詢
社交陪伴
4、休閑娛樂類服務(wù)
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
體育鍛煉
讀書看報(bào)
文藝戲劇
學(xué)習(xí)教育
5、緊急醫(yī)療救助類
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
智能腕表（即時(shí)定位、智能提 醒、健康監(jiān)測、通話等）
智能家居（智能跌倒監(jiān)測、智 能家電等）
智能藥盒（定時(shí)提醒服藥）
便捷式健康監(jiān)測設(shè)備（智能血 糖儀、智能血壓計(jì)等）
安防居家監(jiān)測設(shè)備（智能報(bào)警 器、智能人體感應(yīng)器等）
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