長者居家安全情況及社區(qū)參與意向調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：

您好！為了更好的了解您在社區(qū)內(nèi)部的居家安全情況和社區(qū)活動參與情況，我們特開展本次問卷調(diào)查。您的意見和建議對我們至關重要，將幫助我們未來的社區(qū)服務制定方向。請您根據(jù)實際情況，認真填寫以下問卷，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.您的姓名是（可不填）
2..您的性別
3..您的年齡段是
4.您的學歷
5.您在本社區(qū)居住的時間是
6.您的健康狀況及自理能力

二、居家安全情況

7.您的房屋類型是
8.您的房屋結構是
9.您的居住樓層是
10.您行走方式是
11.您出門活動方式是
12.您的鍛煉類型是
13.您的居住情況是
14.您有哪些基礎疾病

15.您發(fā)生過幾次跌倒

16.發(fā)生過跌倒的位置（如有跌倒可選）

17.家中是否有配備以下設施

18.您是否擁有應對跌倒經(jīng)驗

19.您是否了解關于用火用電急救等安全知識？ 
20.您對安全設施的看法是？
21.您對居家安全相關活動的參與意愿是？

三、社區(qū)參與意向調(diào)查

22.您在社區(qū)的生活狀態(tài)是？
23.您目前參與文化娛樂的方式是？
24.您在社區(qū)參與活動的頻次是？

25.您通過什么渠道了解到社區(qū)的活動

26.您愿意參與社區(qū)活動嗎？
27.如果您不愿意參加社區(qū)文化活動，原因是？
28.您希望參加的社區(qū)活動有哪些？
29.您認為目前社區(qū)舉辦活動存在的主要問題是？

四、意見及建議

30.您對居家安全及社區(qū)參與方面有哪些建議或意見？

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