老齡化背景下社區(qū)康復管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造研究調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民:
        您好！我們是贛南醫(yī)科大學的學生，現(xiàn)在正在做關(guān)于老齡化背景下社區(qū)康復管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造的相關(guān)研究，需要了解您對社區(qū)康復需求的情況，為研究分析贛老齡化背景下社區(qū)康復管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造相關(guān)研究提供參考。
表1 調(diào)查對象基本情況
1．您的性別？
2．您的年齡？
3．您的文化程度？
4．您的婚姻狀況？
5．您的家庭人均月收入？
6．目前工作情況？
7．是否持有功能障礙相關(guān)證件？
8．導致您身體殘疾的原因？
9．您平時出行時經(jīng)常借助以下哪些設備?
10．主要共患疾病？
11．日常生活自理情況:
12．您當前的居住狀態(tài)是:
13．您當前是否有以下情況 ?
14．您在社區(qū)中曾發(fā)生過以下哪些情況 ?
表2     社區(qū)老人康復需求

1.  您是否知道或了解康復

2. 您認為康復服務有用嗎？

3．您獲取康復知識的途徑:
4．當?shù)厥欠裼袑I(yè)的康復醫(yī)療機構(gòu)或中心？
5．是否接受過康復相關(guān)治療？
6．接受康復治療的原因？
7．接受康復治療的類型？
8．您覺得您自己需要康復治療嗎?
9．最需要哪些方面的康復支持和指導？
10．康復服務哪些方面需要提升？
11．當您必須接受康復服務時，您最希望在哪里接受康復服務?
12．希望得到哪些方面的康復服務
13．您是否希望社區(qū)可以為您提供輔助器具適配和指導的服務（助視器、助聽器、盲杖、輪椅等）?
表3 社區(qū)老人康復滿足情況
1.家庭支持
情感支持
具體幫助
協(xié)助做決定
談論難題
2. 家庭外支持：朋友
討論難題
真正幫助

分享快樂和憂傷

依靠朋友

3.家庭外支持：領(lǐng)導、親戚和同事

切實安慰

關(guān)心情感

共享快樂與憂傷

幫助解決問題

4.社會和賦能

意見受尊重

信息需求

平等交流溝通機會

遇到偏見和歧視

5.家庭和小區(qū)無障礙

家庭無障礙

小區(qū)無障礙

社區(qū)無障礙

文化與藝術(shù)活動場所

社區(qū)菜場、超市、銀行和郵局等

娛樂休閑和體育活動場所 公共交通

6.其它

輔具服務

表4  無障礙環(huán)境
1.您覺得本社區(qū)入口人行道路面是否有以下問題？
2.您居住的單元樓門入口是否有以下問題 ?
3.您覺得在夜間回家，單元樓門前的照明和樓門標識如何?
4.您在社區(qū)里步行時，通常選擇的步行空間和原因，以下哪個選項最符合?
5.您覺得社區(qū)中的人行道是否存在以下問題 ?
6.您在遇到既有幾步臺階又有無障礙坡道的情況時，通常更傾向于以下哪種選項?
7.如果有條件改善社區(qū)標識 (地圖索引，路牌) ，您更喜歡哪一種?
8.請選出社區(qū)中您最常去的三個場地（只選三個）
9.您在場地中最常進行的休閑活動有哪些 ?
10.您覺得場地的出入口有以下哪些問題 ?
11.若能進一步改善場地條件，您最希望的有哪些? (最多選三個)
12.您覺得社區(qū)內(nèi)休息座椅是否存在以下問題 ?
13.如果有條件在社區(qū)內(nèi)增設休息座椅，您最希望在哪里 ?
14.在過去的一年里，您使用社區(qū)中公共衛(wèi)生間的次數(shù)是?
15.您認為社區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生間是否有以下問題 ?
16.您希望社區(qū)提供以下哪些養(yǎng)老生活服務 ?

17.請您依據(jù)使用滿意度，為以下四方面打分

社區(qū)步行空間 

室外休閑場地

公共衛(wèi)生間

養(yǎng)老生活服務

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