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社區(qū)家庭健康管理調(diào)查問卷
一、個(gè)人及家庭基本信息
1. 您的年齡:
A. 18 - 30 歲
B. 31 - 50 歲
C. 51 - 70 歲
D. 70 歲以上
2.?您的家庭常住人口數(shù):
A. 1 - 2 人
B. 3 - 4 人
C. 5 - 6 人
D. 6 人以上
3.?您的家庭結(jié)構(gòu)是:
A. 核心家庭（父母與未婚子女）
B. 主干家庭（祖父母、父母與子女）
C. 單親家庭
D. 其他（請(qǐng)注明）
二、健康意識(shí)與行為
1.?您是否關(guān)注家庭成員的健康狀況?
A. 非常關(guān)注，經(jīng)常主動(dòng)了解
B. 比較關(guān)注，偶爾會(huì)詢問
C. 一般關(guān)注，只有生病時(shí)才重視
D. 不太關(guān)注
2.?您家是否有定期進(jìn)行健康體檢的習(xí)慣?
A. 每年都有
B. 偶爾會(huì)去，間隔 2 - 3 年
C. 很少去，只有覺得身體不舒服時(shí)才體檢
D. 從未體檢過
3.?在日常生活中，您是否會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)?
A. 經(jīng)常通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等渠道學(xué)習(xí)
B. 偶爾會(huì)看一些健康科普文章
C. 很少學(xué)習(xí)，認(rèn)為用處不大
D. 從不學(xué)習(xí)
三、健康管理服務(wù)需求
1.?您希望社區(qū)提供哪些健康管理服務(wù)?（可多選）
A. 定期健康講座（如疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健等）
B. 家庭醫(yī)生上門服務(wù)
C. 建立家庭成員健康檔案并進(jìn)行跟蹤管理
D. 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)（針對(duì)有慢性疾病或術(shù)后康復(fù)的家庭成員）
E. 心理咨詢服務(wù)
F. 其他（請(qǐng)注明）
2.?您是否愿意為社區(qū)提供的個(gè)性化家庭健康管理服務(wù)支付一定費(fèi)用?
A. 非常愿意，只要服務(wù)質(zhì)量好
B. 可以考慮，根據(jù)費(fèi)用高低決定
C. 不太愿意，希望免費(fèi)提供
D. 堅(jiān)決不愿意
四、慢性疾病管理
1.?您或您的家庭成員是否患有慢性疾病?（如高血壓、糖尿病、心臟病等）
A. 是（請(qǐng)注明疾病名稱）
B. 否
2. 對(duì)于慢性疾病的管理，您目前主要采取哪些措施?（可多選）
A. 按時(shí)服藥
B. 定期去醫(yī)院復(fù)查
C. 飲食控制
D. 適量運(yùn)動(dòng)
E. 其他（請(qǐng)注明）
3.?在慢性疾病管理過程中，您遇到的最大困難是什么?
A. 疾病知識(shí)缺乏，不知道如何有效管理
B. 治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)壓力大
C. 難以堅(jiān)持長期的治療和健康生活方式
D. 其他（請(qǐng)注明）
五、飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
1.?您家的飲食結(jié)構(gòu)是否注重營養(yǎng)均衡?
A. 非常注重，每天都會(huì)搭配各類食物
B. 比較注重，會(huì)盡量保證營養(yǎng)攝入
C. 不太注重，喜歡吃什么就吃什么
D. 完全不注重
2.?您或您的家庭成員每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率是?
A. 5 次及以上
B. 3 - 4 次
C. 1 - 2 次
D. 幾乎不鍛煉
3. 您是否了解適合自己或家庭成員的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量?
A. 非常了解，有專業(yè)指導(dǎo)或咨詢過醫(yī)生
B. 比較了解，通過網(wǎng)絡(luò)等渠道獲取過相關(guān)信息
C. 不太了解，憑感覺運(yùn)動(dòng)
D. 完全不了解
六、心理健康狀況
1.?您或您的家庭成員在過去一年中是否出現(xiàn)過情緒問題（如焦慮、抑郁、煩躁等）?
A. 是（請(qǐng)注明大致情況）
B. 否
2.?當(dāng)出現(xiàn)情緒問題時(shí)，您通常會(huì)采取什么方式解決?（可多選）
A. 與家人朋友傾訴
B. 自我調(diào)節(jié)（如聽音樂、散步等）
C. 尋求專業(yè)心理咨詢幫助
D. 其他（請(qǐng)注明）
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