老年人健康管理服務(wù)需求和利用調(diào)查問卷

親愛的爺爺奶奶：

您好！

我是來自長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院的學(xué)生。我們正在進(jìn)行一項研究項目調(diào)查，希望了解您對健康管理的需求和利用情況，為政府部門制定相關(guān)政策和制度提供參考依據(jù)。您的答案無所謂對錯，請按照您的真實(shí)情況回答，這對于我們的調(diào)查來說十分重要，我們會對您的所有信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。調(diào)查可能會耽誤您大概10分鐘的時間，由衷地感謝您的配合！

調(diào)查所在的城市（調(diào)查員回答）:
長者的能力等級（調(diào)查員回答）:
一、個人基本情況
1.您的年齡是: 
2.您的性別是:
3.您的文化程度是:
4.您的婚姻狀況是:
5.您曾從事的主要職業(yè)是:
6.您的經(jīng)濟(jì)來源有（可多選）:
7.您的醫(yī)療保險有（可多選）:
二、健康狀況

1.您的健康狀況如何？最好的健康狀態(tài)為10，最差的健康狀況為1，請在標(biāo)尺中標(biāo)出您的健康狀況。

2.您是否患有醫(yī)生明確診斷的疾病?（可多選）
三、健康管理服務(wù)需求和利用情況
1.您對健康體檢的需要程度如何?
2.您最近一次進(jìn)行健康體檢是什么時候?
3.您最近一次健康體檢是在哪里進(jìn)行的?
4.如果把您的健康問題和健康信息（例如疾病史、看病就醫(yī)的資料、體檢的結(jié)果、個人生活習(xí)慣等信息）記錄成紙質(zhì)檔案或者電子檔案，以便評估后改善您的健康狀況，您對這項服務(wù)的需要程度如何?
5.您在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心是否建立了上面說的健康檔案?
6.如果可以評估您的生活中有哪些對健康有害的因素，或者估計您未來5-10年內(nèi)得冠心病、糖尿病等慢性病的可能性，您對這項健康風(fēng)險評估服務(wù)的需要程度如何?
7.您最近一次進(jìn)行健康風(fēng)險評估是什么時候?
8.您是在哪里接受的健康風(fēng)險評估服務(wù)?
9.如果可以針對您的健康問題提出相應(yīng)的改善措施（比如從飲食和運(yùn)動習(xí)慣、心理情緒調(diào)整、安全用藥等各方面），制定改善或干預(yù)計劃，您對這項服務(wù)的需要程度如何?
10.您最近一次接受這種制定健康改善或干預(yù)計劃的服務(wù)是什么時候?
11.您是在哪里接受的制定健康改善或干預(yù)計劃服務(wù)?
12.您對營養(yǎng)飲食指導(dǎo)（針對您的個人情況制定專門的食譜，提供飲食建議）的需要程度如何?
13.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受營養(yǎng)飲食指導(dǎo)是什么時候?
14.您對運(yùn)動指導(dǎo)/康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（針對您的個人情況制定專門的運(yùn)動計劃或康復(fù)訓(xùn)練計劃）的需要程度如何?
15.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受運(yùn)動指導(dǎo)/康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是什么時候?
16.您對心理健康咨詢（心情不好時有專人與您溝通幫助您調(diào)整情緒）的需要程度如何?
17.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心進(jìn)行心理健康咨詢是什么時候?
18.您對用藥指導(dǎo)（對藥物如何安全服用進(jìn)行指導(dǎo)）的需要程度如何?
19.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受用藥指導(dǎo)是什么時候?
20.您對中醫(yī)保?。ㄍ颇冒茨?、艾灸等穴位保健）的需要程度如何?
21.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受中醫(yī)保健是什么時候?
22.您對健康教育（講座、咨詢、宣傳材料）的需要程度如何?
23.您最近一次在養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心接受健康教育是什么時候?
調(diào)查員姓名:
長者來源（調(diào)查員回答）
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