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住院糖尿病人滿意度調(diào)查表（第四季度）
填表人;
患者本人
患者家屬
請問您的年齡是？
18歲以下
18-40歲
41-60歲
61歲以上
您的糖尿病專科護士在住院宣教過程中主要對您進行哪些指導(dǎo)?
飲食
運動
胰島素
預(yù)防低血糖
并發(fā)癥篩查
護士服務(wù)態(tài)度是否熱情，語言文明，儀表端莊有良好的精神態(tài)度？
好
良好
一般
差
非常差
護士是否主動為您介紹糖尿病胰島素使用步驟、或服藥注意事項？
好
良好
一般
差
非常差
護士是否主動為您做好相關(guān)糖尿病宣教？
好
良好
一般
差
非常差
護士是否主動為您介紹糖尿病飲食注意事項？
好
良好
一般
差
非常差
您的護士在解析、回答問題方面是否滿意？
好
良好
一般
差
非常差
護士是否保護患者隱私部位，有保護隱私的觀念？
好
良好
一般
差
非常差
糖尿病診室或病房是否清潔、安靜，環(huán)境整潔？
好
良好
一般
差
非常差
護士是否告知您下次就診時間？
是的
大部分
有時候
偶爾
不做
你愿意把我院的糖尿病專科護理推薦給身邊有就醫(yī)需求的人嗎？
愿意
不愿意
您對住院糖尿病護理的整體評價（1代表最差，10代表最好）
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
選擇來我院腎病內(nèi)分泌老年醫(yī)學就診糖尿病的原因（多選）
距離近
收費合理
護理技術(shù)水平好
服務(wù)態(tài)度好
有信賴的治療師
朋友親戚介紹
就診環(huán)境設(shè)施好
您的意見是我們進步的動力！
您對糖尿病工作有何建議？
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