老年人身心健康狀況評估調(diào)查

尊敬的受訪者，您好！

我們正在進行一項關(guān)于老年人身心健康狀況評估，旨在了解當(dāng)前老年人精神狀況、功能活動、社會功能等方面的情況，以便更好地評估老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)的可實現(xiàn)性。您的意見對我們至關(guān)重要，本問卷所有信息將僅用于評估調(diào)查，請根據(jù)您的真實情況作答。感謝您的支持與配合！

1. 您的年齡為

2. 您的性別為

男女

3. 您目前的居住狀況是

獨居與配偶居住與子女同住與父母居住與兄弟姐妹居住與其他親屬居住與非親屬關(guān)系的人居住機構(gòu)養(yǎng)老

4. 您是否患有慢性疾病

高血壓糖尿病中風(fēng)關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松視力問題聽力問題其他（請說明）

5. 您目前的總體健康狀況如何？

非常好好一般差非常差

6. 您過去一年是否有住院的經(jīng)歷？

是否

7. 您是否遵醫(yī)囑用藥，定期體檢？

是否

8. 您日?；顒樱ù┮?、洗漱、吃飯）是否需要他人幫助？

完全不需要偶爾需要經(jīng)常需要完全需要

9. 您最近一年是否有跌倒的經(jīng)歷？

是否

10. 您每周進行體育鍛煉（如散步、太極、瑜伽等）的頻率是？

每周3-5次每周1-2次幾乎不鍛煉

11. 您是否吸煙？

是否

12. 您是否喝酒？

是否

13. 您是否能夠自己用交通工具外出？

能自己騎車或搭乘交通工具外出能自己搭乘出租車，但不能使用其他交通工具外出當(dāng)有人協(xié)助或陪伴時，可以搭乘公共交通工具外出只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出完全不能出門/外出完全需要協(xié)助

14. 您覺得自己最近一周的情緒狀態(tài)如何？

非常愉快愉快一般，沒有什么特別感覺不太好，經(jīng)常情緒低落非常差，極度沮喪、焦慮/抑郁

15. 您經(jīng)常莫名感到緊張、焦慮？

幾乎每天經(jīng)常（3-4天）偶爾（1-2天）從不

16. 您最近是否經(jīng)常感到孤獨或無助?

經(jīng)常偶爾總是從不

17. 您最近看到或聽到一些別人看不到、聽不到的東西？

經(jīng)常有偶爾有從來沒有

18. 您入睡情況的頻率如何？

幾乎每晚都難以入睡經(jīng)常（3-4晚/周）偶爾（1-2晚/周）從不

19. 晚上睡覺時，您會經(jīng)常做噩夢、且夢境混亂、恐怖嗎？

幾乎每晚都會做噩夢，醒來很累經(jīng)常做，夢境不太好偶爾做，不影響睡眠很少做夢，一覺睡到天亮

20. 您覺得自己記性如何？

非常好良好一般較差非常差

21. 您在日常生活中是否經(jīng)常忘記重要事情（如服藥、約會等）？

經(jīng)常偶爾總是從不

22. 您對自己目前的生活質(zhì)量滿意嗎？

非常滿意愿意一般不滿意非常不滿意

23. 您是否愿意參加社區(qū)活動或志愿服務(wù)？

非常愿意愿意一般不太愿意完全不愿意

24. 您對養(yǎng)老服務(wù)的期望或建議（醫(yī)療服務(wù)、家政服務(wù)、精神慰藉等）:

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