留守兒童調(diào)查問卷

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 所在學(xué)校以及年級(jí)

4. 父母外出務(wù)工情況

父親外出務(wù)工母親外出務(wù)工父母均外出務(wù)工無(wú)

5. 父母外出務(wù)工時(shí)間

1年以內(nèi)1-3年3-5年5年以上無(wú)

6. 你現(xiàn)在和誰(shuí)一起生活？

祖父母/外祖父母其他親戚獨(dú)自生活寄宿學(xué)校和父母一起

7. 您的日常生活費(fèi)用由誰(shuí)提供？

父母祖父母/外祖父母其他親戚政府補(bǔ)貼或社會(huì)救助

8. 父母多久與你聯(lián)系一次

每天每周2-3次每月1-2次很少聯(lián)系

9. 您與父母聯(lián)系的主要方式是（可多選）

電話視頻通話短信書信見面

10. 您的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)中處于

優(yōu)秀（前 20%）良好（20% - 50%）中等（50% - 80%）較差（后 20%）

11. 父母是否關(guān)心您的學(xué)習(xí)成績(jī)？

非常關(guān)心，經(jīng)常詢問比較關(guān)心，偶爾詢問不太關(guān)心從不關(guān)心

12. 您在學(xué)習(xí)上遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰(shuí)求助？（多選）

老師同學(xué)祖父母/外祖父母父母（通過電話方式）其他

13. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？

總是經(jīng)常偶爾從不

14. 您是否愿意與他人分享自己的心事？

非常愿意比較愿意不太愿意非常不愿意

15. 父母外出務(wù)工對(duì)您的心理影響主要表現(xiàn)在（可多選）

思念父母，情緒低落缺乏安全感自卑沒有明顯影響

16. 您在學(xué)校有多少好朋友？

很多幾個(gè)一兩個(gè)沒有

17. 您是否參加學(xué)?；蛏鐓^(qū)組織的課外活動(dòng)？

經(jīng)常參加偶爾參加很少參加從不參加

18. 您長(zhǎng)大后想從事什么職業(yè)

19. 您是否希望父母盡快回家？

非常希望比較希望無(wú)所謂不希望無(wú)

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