《社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷》
尊敬的受訪者:
您好！為了更好地了解社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與需求，以便為廣大老年人提供更優(yōu)質(zhì)、更貼心的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們的研究提供重要的參考依據(jù)，問卷采用匿名方式，不會泄露您的個人隱私，請您放心填寫。感謝您抽出寶貴的時間支持我們的工作！
一、個人信息
1.您的性別:
A. 男
B. 女
2.您的年齡:
A. 60 - 69 歲
B. 70 - 79 歲
C. 80 - 89 歲
D. 90 歲及以上
3.您的婚姻狀況:
A. 已婚且配偶健在
B. 已婚但配偶去世
C. 離異
D. 未婚
4.您目前的居住情況:
A. 獨居
B. 與配偶同住
C. 與子女同住
D. 與其他親屬同住
E. 與保姆或護工同住
二、健康狀況
1.您的身體狀況如何?
A. 非常健康，能獨立完成日?；顒?/label>
B. 較健康，基本能自理，但有些活動需他人協(xié)助
C. 一般，患有一些慢性疾病，需要定期就醫(yī)和部分護理
D. 較差，生活不能自理，需要他人長期照顧
2.您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）:
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病
D. 腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）
E. 呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。?/label>
F. 關(guān)節(jié)炎或其他骨骼疾病
G. 其他（請注明）
三、經(jīng)濟狀況
1.您每月的主要經(jīng)濟來源是（可多選）:
A. 退休金或養(yǎng)老金
B. 子女供養(yǎng)
C. 個人儲蓄或投資收益
D. 政府補貼或社會救助
E. 其他（請注明）
2.您每月的經(jīng)濟收入水平大致為:
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4001 - 5000 元
E. 5000 元以上
四、對社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)的認知
1.您之前是否聽說過社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)?
A. 是，非常了解
B. 聽說過一些，但不太清楚
C. 完全沒有聽說過
2.如果您聽說過，您是通過以下哪些途徑了解到的（可多選）:
A. 社區(qū)宣傳（如海報、宣傳欄、社區(qū)活動等）
B. 電視、廣播、報紙等媒體報道
C. 親朋好友介紹
D. 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)宣傳
E. 其他（請注明）
五、社區(qū)服務(wù)設(shè)施與服務(wù)利用情況
1.您所在社區(qū)是否有以下養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（可多選）:
A. 社區(qū)日間照料中心
B. 老年活動中心（如棋牌室、閱覽室、健身房等）
C. 社區(qū)食堂或助餐點
D. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站
E. 康復(fù)護理中心
F. 沒有任何養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施
2.您是否使用過社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)?
A. 經(jīng)常使用
B. 偶爾使用
C. 很少使用
D. 從未使用過
3.如果您使用過，您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)的滿意度如何?
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
4.您認為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)存在哪些問題（可多選）:
A. 設(shè)施不完善，功能單一
B. 服務(wù)質(zhì)量不高，工作人員不專業(yè)
C. 收費不合理，價格過高
D. 開放時間有限，不方便使用
E. 位置偏遠，交通不便
F. 其他（請注明）
六、居家養(yǎng)老服務(wù)需求
1.在日常生活照料方面，您認為自己最需要哪些服務(wù)（可多選）:
A. 上門助餐（如送餐到家）
B. 上門助?。ㄈ鐓f(xié)助洗澡）
C. 上門助潔（如打掃衛(wèi)生、洗衣等）
D. 上門護理（如照顧病人、康復(fù)護理等）
E. 代購代買（如生活用品、藥品等）
F. 其他（請注明）
2.在醫(yī)療保健方面，您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)（可多選）:
A. 定期健康體檢
B. 家庭醫(yī)生上門服務(wù)
C. 醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)
D. 康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)
E. 緊急醫(yī)療救援（如配備急救設(shè)備、建立緊急呼叫系統(tǒng)等）
F. 其他（請注明）
3.在精神文化娛樂方面，您對以下哪些活動感興趣（可多選）:
A. 文化學(xué)習(xí)（如書法、繪畫、攝影等）
B. 體育鍛煉（如太極拳、廣場舞、健身操等）
C. 棋牌游戲
D. 唱歌、跳舞、戲曲等文藝活動
E. 旅游、觀光等戶外活動
F. 心理咨詢與疏導(dǎo)
G. 其他（請注明）
七、服務(wù)購買意愿與支付能力
1.如果社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)需要收費，您是否愿意購買?
A. 非常愿意，只要價格合理
B. 可以考慮，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和價格決定
C. 不太愿意，經(jīng)濟上有壓力
D. 堅決不愿意
2.您能夠接受的居家養(yǎng)老服務(wù)月收費標(biāo)準(zhǔn)大致為:
A. 500 元以下
B. 501 - 1000 元
C. 1001 - 1500 元
D. 1501 - 2000 元
E. 2000 元以上
3.如果您所在的社區(qū)提供嵌入式養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，您的居住意愿（從0-10打分，0表示完全不愿意，10表示非常愿意）：
500元以下
0
10
501 - 1000元
0
10
1001 -1500元
0
10
1501 - 2000元
0
10
2001元以上
0
10
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