老年人需求問卷調查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4.您的文化程度是？

不識字小學及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機關公務員個體、私營業(yè)主工人、商業(yè)、服務人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣專職保姆

11.您家中每日飲食開支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

12.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請專業(yè)家政人員打掃

13.清潔的頻率為？

1日1次2-3天1次每周1次其他

14.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質量)患有慢性疾病(對于生活質量影響較大)

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關節(jié)炎骨質疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護理服務？

是否

17.在目前的狀況下，您是否需要康復護理服務?

是否

18.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務?

是否

19.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內走動洗澡上下樓都能獨自完成

20.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構？

是否

21.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護社區(qū)護理服務費用支付能力不足護工數(shù)量不足對護工素質和護理水平存在質疑在老年人社會福利機構里養(yǎng)老不了解這方面的服務社區(qū)無這些服務

22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務，請問您優(yōu)先考慮的服務是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務)生活照料(如家政服務等)老年營養(yǎng)餐服務文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)其它

23.如果您在社區(qū)享受一些服務項目，哪個消費水準您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

24.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？

自費醫(yī)保其他方式

25.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

26.您覺得老年人的長期照護費用應該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分擔

27.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

28.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

29 您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

30.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關系起居生活無人照料家務家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

31.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務：【多選題】

養(yǎng)生保健服務、健康檢查咨詢康復護理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)老年人權益保護法律咨詢服務(遺囑等)水電氣物業(yè)費代繳超市、菜場代購代買

32.如果以上服務是付費的，您愿意付費購買服務么？

愿意不愿意

33.您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是？

34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是：

35.如果社區(qū)為老年人開展服務，您有什么其他建議嗎?

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