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攀枝花某社區(qū)老年人接受健康教育意愿現(xiàn)狀調(diào)查問卷
2. 您的性別是？
A 男
B 女
1. 您的年齡是？
A 60-64歲
B 65-69歲
C 70-74歲
D 75歲及以上
3. 您的教育水平是？
A 小學(xué)及以下
B 初中
C 高中
D 大專及以上
4. 您的婚姻狀況是？
A 已婚
B 單身
C 離婚
D 喪偶
5. 您的職業(yè)背景是？
A 退休
B 在職
C 自由職業(yè)
D 其他
6. 您獲取健康信息的主要來源是？
A 親友
B 醫(yī)院醫(yī)生
C 社區(qū)健康講座
D 網(wǎng)絡(luò)
E 電視或廣播
7. 您通常通過什么方式獲取健康信息？
A 閱讀報紙雜志
B 在線搜索
C 參加社區(qū)活動
D 向醫(yī)生咨詢
8. 您的飲食習慣是？
A 偏好葷食
B 偏好素食
C 均衡飲食
9. 您每天的睡眠時間大約是？
A 少于5小時
B 5-7小時
C 7-9小時
D 超過9小時
10. 您每周進行運動的頻率是？
A 從不
B 1-2次
C 3-4次
D 每天
11. 您是否吸煙？
A 是
B 否
12. 您是否飲酒？
A 是
B 否
13. 您認為家庭環(huán)境對您的健康教育需求的影響程度如何？
A 很大
B 較大
C 一般
D 較小
E 沒有影響
14. 您的家庭結(jié)構(gòu)是？
A 獨居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 其他親屬同住
15. 家庭成員引導(dǎo)您關(guān)注健康方面的知識的程度如何？
A 很大
B 較大
C 一般
D 較小
E 沒有幫助
16. 您所在社區(qū)是否提供健康教育服務(wù)？
A 是
B 否
17. 您所在社區(qū)每月舉辦健康教育活動的頻率是？
A 每周一次或更頻繁
B 每月一次
C 每季度一次
D 從不
18. 社區(qū)健康教育活動的宣傳方式主要是？
A 海報
B 傳單
C 社區(qū)會議
D 網(wǎng)絡(luò)宣傳
E 其他
19. 您認為社區(qū)提供的健康教育服務(wù)內(nèi)容的豐富程度如何？
A 非常豐富
B 較豐富
C 一般
D 較少
E 非常少
20. 您對社區(qū)提供的健康教育服務(wù)的滿意度如何？
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
E 非常不滿意
21. 您對健康教育服務(wù)的需求意愿程度如何？
A 非常強烈
B 較強烈
C 一般
D 較弱
E 非常弱
22. 您認為社區(qū)與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的合作程度如何？
A 非常好
B 較好
C 一般
D 較差
E 非常差
23. 您希望健康教育服務(wù)的內(nèi)容包括哪些方面？
A 飲食與營養(yǎng)
B 運動與健身
C 疾病預(yù)防
D 心理健康
E 藥物知識
24. 您認為影響您接受健康教育服務(wù)的主要因素是什么？
A 時間
B 經(jīng)濟條件
C 健康狀況
D 社區(qū)服務(wù)質(zhì)量
E 家庭支持
25. 您覺得目前的健康教育服務(wù)還有哪些不足之處？
26 . 您希望增加哪些類型的健康教育活動？
27. 您是否愿意參加社區(qū)組織的健康教育活動？
A 是
B 否
28. 您希望通過什么渠道獲取更多的健康教育信息？
A 社區(qū)活動
B 醫(yī)療機構(gòu)
C 網(wǎng)絡(luò)平臺
D 親友推薦
29. 您對健康教育服務(wù)的期望是什么？
30. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
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