校園欺凌調(diào)查問卷[定稿]

親愛的同學(xué)：親愛的同學(xué)：

       你好！歡迎你參加本次調(diào)查活動(dòng)，請(qǐng)根據(jù)自己過去的實(shí)際情況，按照真實(shí)想法作答。本次調(diào)查采用匿名的方式，你所填寫的任何信息、答案，我們都會(huì)嚴(yán)格保密，不會(huì)對(duì)你產(chǎn)生影響，調(diào)查結(jié)果僅為研究所用，非常感謝你的參與及認(rèn)真回答！祝學(xué)業(yè)進(jìn)步！生活快樂！

注意:

1.下列題項(xiàng)除備注“可多選”的，其余均為單選題。

2.凡選擇“其他”選項(xiàng)的，需結(jié)合實(shí)際情況將答案填寫在橫線上。

3.由表格形式呈現(xiàn)題目的答題方式為：在表格內(nèi)相應(yīng)的數(shù)字上打勾√


第一部分:基本情況
1. 填寫說明:請(qǐng)選擇你認(rèn)為最合適的答案，或在“____”線上寫出相關(guān)信息。
2. 1.身高：__________cm       體重：__________kg
2.性別:
4. 3.年齡:________歲
5. 4.現(xiàn)在讀幾年級(jí)：________
5. 是否住校（     ）


6. 是否擔(dān)任過班干部（      ）


7.是否為轉(zhuǎn)校生（      ）

8.你在班級(jí)中屬于(            )

9.是否獨(dú)生子女:
11. 10.你有幾個(gè)親生兄弟姐妹______，你排行第_______
11.來自:
12.現(xiàn)在和你住在一起的家人有哪些?（可多選）

13.父母是否長(zhǎng)期（一年內(nèi)有超過半年以上的時(shí)間）外出工作(       )

(二)家庭基本情況
1.父母的婚姻狀況是?
2.父親的文化程度?
3. 母親的文化程度?
4. 父親是否有穩(wěn)定的工作?
5. 母親是否有穩(wěn)定的工作?

6.你家庭的經(jīng)濟(jì)狀況(         )

7.你父母（或長(zhǎng)期照顧你的家人）對(duì)你的教育方式屬于以下哪種？ (        )

8. 你的父母（或長(zhǎng)期照顧你的家人）之間意見不一致時(shí)，通常的做法是(        )


9. 當(dāng)你做錯(cuò)事或者不聽父母（或長(zhǎng)期照顧你的家人）的話時(shí)，他們會(huì)采用動(dòng)手的方式教育你嗎？(      )


10. 你的家長(zhǎng)會(huì)主動(dòng)找老師了解你在校的情況嗎？ (        )

11.父母之間的關(guān)系
12.我與母親之間關(guān)系
13.我與父親之間關(guān)系
14.我與長(zhǎng)期照顧我的家人之間的關(guān)系
（三）學(xué)?；厩闆r
C1 我認(rèn)為學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)很合理
C2 我很了解學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)
C3 我能認(rèn)真遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)
C4 我所在學(xué)校的校園氛圍團(tuán)結(jié)向上、互助友愛、 文明和諧
C5 老師們公平地對(duì)待我
C6 老師們對(duì)我很關(guān)注
C7 我和老師的關(guān)系很好
C8 我愿意把自己的心里話告訴老師
C9 當(dāng)我遇到學(xué)習(xí)以外的困難時(shí)，會(huì)想到尋求老師 的幫助
C10 學(xué)校開展法治宣傳教育活動(dòng)的次數(shù)
C11 學(xué)校開展安全自護(hù)教育活動(dòng)的次數(shù)
C12 學(xué)校開展心理健康教育活動(dòng)的次數(shù)
C13 學(xué)校組織與同學(xué)友好相處的活動(dòng)、班會(huì) 等的次數(shù)
C14 學(xué)校組織正確使用網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)絡(luò)安全的活 動(dòng)、班會(huì)等的次數(shù)
（四）同伴基本情況
D1. 你的好朋友有沒有以下情況？
D2 需要幫助時(shí)，班上沒人愿意幫助我
D3 在班上我沒有一個(gè)真正的朋友
D4 周圍雖然有許多同學(xué)，但他們并不關(guān)心我
D5我常感到被冷落
D6 我害怕在別的同學(xué)面前做沒有做過的事
D7 我擔(dān)心被人取笑
D8 我擔(dān)心其他同學(xué)會(huì)怎樣看我
D9我擔(dān)心別的同學(xué)會(huì)不喜歡我
（五）問卷調(diào)查一     
          

從入學(xué)以來，在這所學(xué)校，由于其他學(xué)生，以下行為多久發(fā)生在你身上一次?

請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況，選擇最符合的答案。

  • 從沒有
  • 偶爾
  • 一個(gè)月 兩次
  • 一星期 一次
  • 一星期 多次
  • 每天
我被其他人嘲弄，他們說了一些很傷人的話
我被其他人刻意推搡
某些同學(xué)聯(lián)合其他同學(xué)孤立、排擠、敵視我
有同學(xué)對(duì)我說了一些很卑鄙的話
我被人惡意的用拳頭打過或用腳踢過
有同學(xué)告訴或慫恿其他人不要和我做朋友
我被取了一些我不喜歡的外號(hào)
有同學(xué)刻意弄壞或偷取我的東西
有同學(xué)慫恿其他人說我的壞話
有同學(xué)對(duì)我開了些傷人的玩笑
有同學(xué)威脅說要傷害我
有同學(xué)以另外的同學(xué)不喜歡我為由，要其他同學(xué)不要和我交朋友
某些同學(xué)取笑或惡意評(píng)論我的身體、性別等
某些同學(xué)暴露或傷害我身體隱私部位 
某些同學(xué)在網(wǎng)上散播我的個(gè)人隱私（照片、 視頻等）
某些同學(xué)用微信、qq 等社交軟件說我壞話、 散播謠言
某些同學(xué)背地里說我的壞話，破壞我的名聲
某些同學(xué)強(qiáng)迫我干不愿意做的事
調(diào)查問卷二
       

1.當(dāng)你看到學(xué)校里的同學(xué)遭受上述事件時(shí)，你會(huì)怎么做 (       )

2. 如果你被欺負(fù)，你會(huì)怎么做（          ）（可多選）                                


3. 你被欺負(fù)后沒有報(bào)告老師、家長(zhǎng)或警察的原因是（       ）（可多選）

調(diào)查問卷三
       你曾經(jīng)以下列其中任何一種方式對(duì)待過其他（她）同學(xué)，讓他（她）無力反抗嗎？
          

1.我踢、推、撞、打某同學(xué)

2. 我故意損壞或勒索某同學(xué)的物品、錢財(cái)

3. 我威脅、強(qiáng)迫某同學(xué)干不愿意做的事

4. 我背地里說某同學(xué)的壞話，破壞他/她的名聲

5 我給某同學(xué)取外號(hào)罵或嘲笑他/她

6. 我辱罵、嘲弄、恐嚇某同學(xué)

7. 我聯(lián)合其他同學(xué)孤立、排擠、敵視某同學(xué)

8. 我用微信、qq 等社交軟件說某同學(xué)的壞話，散播謠言

9. 我在網(wǎng)上散播某同學(xué)的個(gè)人隱私（照片、視頻等）

10 .我取笑或惡意評(píng)論某同學(xué)的外貌、身體、性別等

11 我暴露或傷害某同學(xué)身體隱私部位

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