成人1型糖尿病患者飲食行為紊亂的調(diào)查問卷

尊敬的1型糖尿病病友:
  您好!為了解1型糖尿病患者飲食行為紊亂的現(xiàn)狀及其影響因素,為1型糖尿病患者飲食行為紊亂的管理提供依據(jù),懇請您填寫此調(diào)查問卷。本問卷調(diào)查大約需要為 15分鐘左右,調(diào)查內(nèi)容保密,僅用于本研究,感謝您對本次研究的配合及大力支持!
第一部分、一般資料
1、您的性別
2、您的年齡
3、您的身高(cm)
4、您的體重(kg)
5、您的婚姻狀況
第二部分、疾病資料
1、您的胰島素給藥方式
2、是否存在糖尿病并發(fā)癥
3、您的糖尿病病程(請在數(shù)字后注明單位,并以年為單位,不滿一年請以月為單位)
4、您最后一次的糖化血紅蛋白
第三部分、飲食行為狀況調(diào)查
以下問題是為了解您的飲食行為狀況,請您根據(jù)近3個月的實際情況如實填寫。
標題
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.最近3個月內(nèi),減輕體重是我的重要目標之一。
2.最近3個月內(nèi),我不吃飯,也不吃零食。
3.最近3個月內(nèi),有人提醒過我,我的飲食控制不理想。
4.最近3個月內(nèi),當我吃太多的時候,我沒有注射足量的胰島素來抵抗多吃的食物對血糖的影響。
5.最近3個月內(nèi),與和別人一起吃飯時相比,我一個人吃飯的時候吃得更多。
6.最近3個月內(nèi),我認為既要控制糖尿病,又要減輕體重,是一件很困難的事情。
7.最近3個月內(nèi),當我覺得血糖可能超標時,我就不測血糖了。
8.最近3個月內(nèi),我通過催吐來將吃下去的食物吐出來。
9.最近3個月內(nèi),我有意讓血糖值高一點,這樣可以減輕體重。
10.最近3個月內(nèi),我有意控制飲食,讓尿酮呈陽性。
11.最近3個月內(nèi),按劑量注射胰島素以后,我覺得我長胖了。
12.最近3個月內(nèi),有人提醒我,要更好地管理糖尿病。
13.最近3個月內(nèi),當我吃太多的時候,接下來的那次胰島素我也不注射了。
14.最近3個月內(nèi),我覺得我的飲食管理做得不好。
15.最近3個月內(nèi),我有時吃得很少,有時吃得很多。
16.最近3個月內(nèi),我認為苗條的身材比控制糖尿病更重要。
第四部分、心理彈性水平調(diào)查
以下問題是為了解您的心理彈性水平,請您根據(jù)近一個月內(nèi)的實際情況如實填寫。
標題
  • 從來
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 一直如此
1.我能適應變化
2.我有親密、安全的關系
3.有時,命運或上帝能幫忙
4.無論發(fā)生什么我都能應付
5.過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)
6.我能看到事情幽默的一面
7.應對壓力使我感到有力量。
8.經(jīng)歷艱難或疾病后,我往往會很快恢復。
9.事情發(fā)生總是有原因的。
10.無論結(jié)果怎樣,我都會盡自己最大努力。
11.我能實現(xiàn)自己的目標。
12.當事情看起來沒什么希望時,我不會輕易放棄。
13.我知道去哪里尋求幫助。
14.在壓力下,我能夠集中注意力并清晰思考。
15.我喜歡在解決問題時起帶頭作用。
16.我不會因失敗而氣餒。
17.我認為自己是個強有力的人。
18.我能做出不尋常的或艱難的決定。
19.我能處理不快樂的情緒。
20.我不得不按照預感行事。
21.我有強烈的目的感。
22.我感覺能掌控自己的生活。
23.我喜歡挑戰(zhàn)。
24.我努力工作以達到目標。
25.我對自己的成績感到驕傲。
第五部分、運動鍛煉情況調(diào)查
以下問題是為了解您的體力情況而設,請您根據(jù)過去七天的實際情況如實填寫。
1、最近7天內(nèi),您有幾天做了劇烈的體育活動,像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車?
2、在這其中一天您通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?
3、最近7天內(nèi),您有幾天做了適度的體育活動,像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球?(請不要包括走路)
4、在這其中一天您通常會花多少時間在適度的體育活動上?
5、最近7天內(nèi),您有幾天是步行,且一次步行至少10分鐘?
6、在這其中一天您通?;ǘ嗌贂r間在步行上?
7、最近七天內(nèi),工作日您有多久時間是坐著的?
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