冠脈綜合征患者問卷調(diào)查

尊敬的先生/女士:

您好，非常感謝您對本次臨床科研調(diào)查的支持與配合，此問卷是為了了解您的健康狀況，為今后綜合護理提供資料，這將有助于我們進一步改進工作，更有效的為您提供專業(yè)性的指導(dǎo)。本次研究的參與完全自愿，您有參加或退出的自由，不影響您的臨床治療與護理。研究數(shù)據(jù)在公開發(fā)行時不會提及您的名字，未經(jīng)您的允許，不會告訴任何人。請您放心填寫，感謝您的配合!

姓名：

編號：
性別：
5.家族中是否有其他人患冠心病：
6.吸煙：
7.飲酒：
8.醫(yī)保：
9.居住狀態(tài)：
10.合并其他疾?。?/legend>
11.ACS分類：_________
14.近6個月有無跌倒史：
61.您的婚姻狀況是:
62.您的文化程度是什么?
63.以下是關(guān)于您的經(jīng)濟狀況，我想了解您是否有足夠的經(jīng)濟收入支付藥費或生活支出。因此，您家中平均年收入是多少?
65.與心臟病發(fā)作前1年內(nèi)相比，您的記憶力有什么變化嗎?
本次入院的主要癥狀是？
三、社會支持量表
指導(dǎo)語：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支
持，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況來回
答。謝謝您的合作。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選
2.近一年來您：(只選一項)
3.您與鄰居：(只選一項)
4.您與同事：(只選一項)
從家庭成員得到的支持和照顧
5.從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“V”)
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
8.您遇到煩惱時的傾訴方式：(只選一項)
9.您遇到煩惱時的求助方式：(只選一項)
10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您
我感到緊張或痛苦：
我對以往感興趣的事情還是感興趣：
我感到有些害怕，好像到有什么可怕的事情要發(fā)生：
我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面：
我心中充滿煩惱：
我感到愉快：
我能夠安閑輕松地坐著：
我對自己儀容的關(guān)心：
我有點坐立不安，好像感到非要活動不可：
我對一切都是樂觀地向前看：
我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感：
我好像感到情緒在漸漸低落：
我感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官出問題了：
我能欣賞一本好書、廣播或電視節(jié)目：
您做事情的精力不足嗎？
您常感到困倦嗎？
您用藥物催眠的情況：
總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量
晚上上床睡覺通常在幾點鐘？
從上床到入睡通常需要多少分鐘？
通常早上幾點起床？
每晚通常實際睡眠多少小時（不等于臥床時間，指的是實際睡著了到醒來的時間大致是多少）
有無夜間易醒或早醒
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