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臻享晚齡健康調(diào)研：基礎(chǔ)病對老年人生活的多維度調(diào)查
以下是一份關(guān)于“臻享晚齡健康調(diào)研:基礎(chǔ)病對老年人生活的多維度調(diào)查問卷”
臻享晚齡健康調(diào)研問卷
尊敬的受訪者:
您好!非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次關(guān)于基礎(chǔ)病對老年人生活影響的調(diào)研。您的回答將對我們深入了解老年人健康狀況并提供更好的服務(wù)與支持具有重要意義。本問卷所有信息僅用于統(tǒng)計和研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個人隱私。
1.你的年齡是：
A.60~65
B.65~70
C.70~75
D.75~80
E.80歲以上
2.您的性別:
A.男
B.女
3.你現(xiàn)居住的地方是：
A.農(nóng)村
B.城市
4.您是否被以下基礎(chǔ)病癥所困擾:
A.高血壓
B.糖尿病
C.心恙(如冠心病、心肌梗死等)
D.腦血管疾疴(如腦梗塞、腦出血等)
E.慢性呼吸系疾患(如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等)
F.關(guān)節(jié)炎(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等) G.其他(請注明)_
G.無（結(jié)束作答）
5.?您目前正在采取哪些治療措施（可多選）：
A. 定期服用藥物
B. 接受物理治療（如針灸、推拿等）
C. 康復(fù)訓(xùn)練
D. 定期住院治療
E. 飲食控制
F. 其他（請注明）
6.您患病痛的時長為:
A.1-5年
B.6-10年
C.11-20年
D.20年以上
7.基礎(chǔ)病是否對您的日常漫步有所妨礙?
A.全然無礙，步履輕盈
B.略有影響，行步稍覺不便
C.影響頗巨，需仗拐杖等助
D.嚴(yán)重阻礙，幾近難以獨自行走
8.當(dāng)您操持簡務(wù)(如灑掃、擦拭幾案等)時，基礎(chǔ)病對您的影響程度怎樣?
A.毫無困擾，輕松勝任
B.稍有影響，仍可勉力為之
C.影響較重，需旁人援手方能完就 D.無力為之，難以操辦任何家務(wù)
D.無力為之，難以操辦任何家務(wù)
9.基礎(chǔ)病是否約束了您參與社交雅集(如與摯友相聚、投身社區(qū)活動等)?
A.未受限制，我可自如參與社交盛事
B.偶因身體欠安而錯失些許活動
C.常受拘限，鮮少參與社交酬酢
D.幾無可能參與任何社交往來
10.因基礎(chǔ)病之故，您于飲食方面是否需格外留意(如限鹽、糖、脂類攝入等)?
A.無需特殊飲食禁忌
B.略有飲食約束，然對生活妨礙不大
C.飲食限制繁多，給生活添些許不便
D.飲食規(guī)制嚴(yán)苛，嚴(yán)重?fù)p及生活品質(zhì)
11.基礎(chǔ)病是否對您的睡眠品質(zhì)有所波及?
A.睡眠優(yōu)渥，未受影響
B.有睡眠困擾，但尚屬輕微
C.常患失眠或睡眠淺淡，對日常有所影響，極大地干擾了日常生
D.睡眠難題嚴(yán)峻，極大地干擾了日常生
12.知曉身患基礎(chǔ)病后，您的心境如何?
A.豁達(dá)樂觀，坦然以對
B.偶生憂慮，然大體尚安
C.時常憂懼或抑郁煩悶
D.深為擔(dān)憂，對未來生活信心缺失
13.您以為基礎(chǔ)病對您的家庭倫常關(guān)系產(chǎn)生了何種效應(yīng)?
A.毫無影響，家庭和睦如初
B.家人愈為關(guān)切，關(guān)系更為親睦
C.因需家人照料，給家人增添負(fù)荷，偶有爭吵
D.家庭關(guān)系趨緊，矛盾頻現(xiàn)
14.為療愈基礎(chǔ)病，您每月的醫(yī)療資費開銷大致為:
A.500 元以下
B.501-1000元
C.1001-2000元
D.2000 元以上
15.承擔(dān)這些醫(yī)療費用，您的經(jīng)濟(jì)壓力怎樣?
A.毫無經(jīng)濟(jì)壓力，全然能夠擔(dān)負(fù)
B.略有經(jīng)濟(jì)壓力，尚可勉力承受
C.經(jīng)濟(jì)壓力較大，略顯吃力
D.經(jīng)濟(jì)壓力極重，難以支撐
16.您是否因基礎(chǔ)病而購置了商業(yè)醫(yī)療保險?
A.是，購置且覺有所助益
B.是，然覺商業(yè)醫(yī)保效用不彰
C.否，思考過購置但因諸般緣由未行
D.否，從未考量購置商業(yè)醫(yī)療保險
17.您是否定期赴醫(yī)院進(jìn)行基礎(chǔ)病的復(fù)診?
A.始終依時復(fù)診
B.多會前往復(fù)診，然偶有遺忘
C.鮮少復(fù)診，唯身體不適時方往
D.幾無復(fù)診之舉
18.于管控基礎(chǔ)病方面，您是否獲致了充分的醫(yī)師導(dǎo)引與建言?
A.獲賜極為詳盡且有益的指導(dǎo)，對我助益甚巨
B.略有指引，然尚欠周全
C.引導(dǎo)稀缺，不甚明晰如何更善地控治病情
D.幾無醫(yī)師之任何導(dǎo)引
19.您所在的社區(qū)是否為長者提供了與基礎(chǔ)病相關(guān)的康健服務(wù)(如健康講座、免費體檢等)?
A.常常供給，且我踴躍參與
B.間或提供，我有時會參與其中
C.鮮少提供，幾無參與經(jīng)歷
D.全然未曾提供
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