冠心病患者健康行為調(diào)查問卷1

第一部分:一般資料調(diào)查表
1. 1、年齡______周歲
2、性別:
3. 3、民族:_______族
4. 4、職業(yè):________
5. 5、身高_(dá)____cm 體重______kg
6、婚姻:
7、付費(fèi)方式:
8、文化程度:
9、家庭人均月收入:
10、居住方式:
11、吸煙史:
12、飲酒:
13、冠心病家族史:
14、植入支架個(gè)數(shù):
15. 15、冠心病已確診時(shí)間:_____年
16、合并癥:
17、心功能分級(jí):
第二部分:健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ
指導(dǎo)語:下面問卷是關(guān)于生活方式或個(gè)人習(xí)慣的敘述,請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇

健康責(zé)任

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的建議難以理解時(shí),能提出疑問。
與醫(yī)務(wù)人員討論我的健康問題。
向醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)绾握疹欁约骸?/legend>
必要時(shí)尋求他人的指導(dǎo)或咨詢服務(wù)。
觀看關(guān)于增進(jìn)健康的電視節(jié)目。
每月至少進(jìn)行一次身體檢查。
向醫(yī)生或其他醫(yī)護(hù)人員報(bào)告異常癥狀。
能從健康照顧者處獲得不同建議。
參加關(guān)于如何做好自我保健的健康教育課程。
營(yíng)養(yǎng)
選用低脂、低油及低膽固醇的食物(如少吃油炸食品、烹飪時(shí)盡量選用植物油、避免動(dòng)物油等)。
限制進(jìn)食糖或含糖食物。
每天吃3-6兩面包、谷類食物、米和面。
每天吃約400克-800克的水果。
每天吃0.8斤-1.5斤的蔬菜。
每天吃約200-300毫克的牛奶或酸奶或400~600毫升豆?jié){。
每天吃2-3兩的肉、魚、豆腐、蛋或堅(jiān)果。
通過閱讀食物包裝上的標(biāo)簽確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)素、脂肪和鈉的含量(如每天進(jìn)食鹽要小于6克等)。
吃早餐。
壓力管理
有充足的睡眠(約6小時(shí)左右,第二天起來精神飽滿)。
接受生命中那些我無法改變的事情。
運(yùn)用一些技巧來應(yīng)對(duì)我的壓力。
每天放松或沉思15-20分鐘。
睡前想一些愉快的事情。
每天抽空放松自己。
平衡工作、娛樂時(shí)間。
走路時(shí)能控制自己的步行速度以防止疲勞。
運(yùn)動(dòng)鍛煉

按計(jì)劃有步驟地鍛煉。
每星期至少做3次20分鐘或以上的有適度強(qiáng)度的鍛煉,如:快走、騎自行車、跳有氧健身舞、爬樓梯等。
鍛煉時(shí)達(dá)到預(yù)期強(qiáng)度,如輕微出汗、呼吸稍快稍有疲勞、但能進(jìn)行談話,談話時(shí)不伴有氣短等。
參加輕度或中度強(qiáng)度的鍛煉(如每周進(jìn)行5次或以上的每次持續(xù)30-40分鐘的散步)。
在業(yè)余時(shí)間參加(娛樂性的)運(yùn)動(dòng)(如游泳、跳舞、騎單車等)。
每周至少做三次伸展運(yùn)動(dòng)(如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、彎腰踢腿等)。
在日?;顒?dòng)中得到鍛煉(如午間散步,用樓梯取代電梯,在稍遠(yuǎn)的地方停車再步行至目的地)。
運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量脈搏。
人際間支持

與親朋好友一起討論我的困難和憂慮。
對(duì)于別人取得的成績(jī)?nèi)菀走M(jìn)行表揚(yáng)。
與他人保持有意義、有滿足感的關(guān)系。
我會(huì)找時(shí)間與好朋友聚在一起。
容易對(duì)他人表示關(guān)心、關(guān)愛和溫暖。
感動(dòng)我所關(guān)心的人或被他們所感動(dòng)。
從一群關(guān)心我的人中獲得支持。
通過討論或協(xié)商解決與他人的沖突。
想辦法滿足自己的隱私需求。
自我實(shí)現(xiàn)

感受自己正以積極的方式在成長(zhǎng)變化。

相信我的生活是有目標(biāo)的。
渴望未來。
感到滿足并能使自己心態(tài)平和。
為生活中的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)進(jìn)行工作。
覺得每天都富有情趣和挑戰(zhàn)。
知道生活中有什么對(duì)我是重要的。
使自己能接受新的經(jīng)歷和挑戰(zhàn)。
感到自己與一些比自己強(qiáng)大的力量聯(lián)系在一起。
第三部分:冠心病知識(shí)問卷

心臟需要血液供應(yīng),供應(yīng)心臟血液的血管是冠狀動(dòng)脈。
冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣,使血流量減少,不能滿足心臟的需要,導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。
冠狀動(dòng)脈完全阻塞,心臟供血將急劇減少,心臟缺血壞死,導(dǎo)致心肌梗死。
隨著年齡的增長(zhǎng),冠心病的發(fā)病率增加。
有冠心病家族史,冠心病的發(fā)病率增加。
吸煙使冠心病的發(fā)病率增加。
高血壓使冠心病的發(fā)病率増加。
高血脂使冠心病的發(fā)病率増加。
體重過重、肥胖,冠心病的發(fā)病率增加。
靜止的生活方式使冠心病的發(fā)病率增加。
血糖增高,冠心病的發(fā)病率增加。
劇烈運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
氣溫的急劇變化,尤其是寒冷刺激可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
情緒極度變化,過喜或過悲可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
進(jìn)食過飽可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
用力排便可能誘發(fā)冠心病發(fā)作。
有時(shí)候在沒有明顯的誘因的情況下出現(xiàn)冠心病發(fā)作。
心絞痛發(fā)作時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難。
心絞痛發(fā)作時(shí),只會(huì)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛。
心絞痛發(fā)作時(shí),疼痛非常劇烈,難以忍受,有瀕死的感覺。
每一次心絞痛發(fā)作的癥狀都是一樣的。
有時(shí)候,心絞痛發(fā)作可能沒有任何癥狀。
診斷冠心病有可能要做心電圖檢查。
可能要抽血查心肌酶學(xué)判斷早期心肌梗塞。
可能要做心臟B超,檢查心臟的收縮和舒張功能。
可能要做的檢查有X線檢查胸腔心臟、血管和肺等組織器官。
冠狀動(dòng)脈造影是最可靠的診斷冠心病的檢查方法。
冠心病可以完全治愈。
可以通過生活方式的改變來治療冠心病。
可以通過藥物治療冠心病。
可以通過外科手術(shù)(包括介入治療)來治療冠心病。
心絞痛發(fā)作時(shí),立即舌下含服硝酸甘油0.5mg,5分鐘癥狀沒有緩解,可以再次含服,共使用3次。
硝酸甘油應(yīng)儲(chǔ)藏在棕色瓶?jī)?nèi),不管是否服用完,開瓶6個(gè)月后都應(yīng)該棄去。
服用硝酸酯類藥物后,可能出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、心跳加快。
可能需要長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑(如倍他樂克),控制心絞痛癥狀。
β受體阻滯劑的不良反應(yīng)有支氣管痙攣、心跳減慢。大劑量服用還可能出現(xiàn)全身乏力、陽痿。
如果白天清醒時(shí)心跳<60次/分,需要考慮停用β受體阻滯劑。
冠心病患者可能需要長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物如阿司匹林、波立維,預(yù)防血管內(nèi)血栓形成。
冠心病患者可能需要配合服用降血脂藥物。
他汀類藥物可能會(huì)導(dǎo)致輕度的可逆性的肝功能損害。
他汀類藥物可能會(huì)出現(xiàn)罕見的致命性的橫紋肌溶解綜合癥,表現(xiàn)為劇烈的肌肉酸痛。
既然己經(jīng)有冠心病,我不能采取辦法阻止病情的發(fā)展。
我需要長(zhǎng)期服用改善心臟供血的藥物控制病情的發(fā)展。
我需要長(zhǎng)期服用降低血脂的藥物控制冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。
我需要控制血壓和血糖在正常范圍。
我需要將體重和腹圍控制在正常范圍。
我需要戒煙。
我需要盡量少吃動(dòng)物油、油炸食品,含熱量、脂肪和膽固醇高的食物。
我要多吃新鮮蔬菜、水果。
在不是很疲勞的情況下,我還是要堅(jiān)持經(jīng)常運(yùn)動(dòng),這樣有利于我的心臟的血液供應(yīng)。
出院后,我需要定期看醫(yī)生,了解我康復(fù)的進(jìn)展。
如果我胸痛發(fā)作頻繁、或強(qiáng)度加劇、或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、或者放射到其他部位,氣短,尤其是在休息時(shí)出現(xiàn)眩暈、 不規(guī)則的心跳等,我需要馬上看醫(yī)生。
我們希望了解您個(gè)人對(duì)自身病情的認(rèn)識(shí)情況。請(qǐng)根據(jù)您自身實(shí)際情況,選擇符合自己想法的一項(xiàng),在空格內(nèi)打“√”。
我認(rèn)為我的病:
我認(rèn)為我的病將在短時(shí)間內(nèi)痊愈
我認(rèn)為我的病是永久性而非短時(shí)間
我認(rèn)為我的病會(huì)拖很長(zhǎng)一段時(shí)間
我認(rèn)為我的病應(yīng)該很快就會(huì)好了
我認(rèn)為我的病會(huì)跟著我一輩子,永遠(yuǎn)也好不了
我認(rèn)為我的病情況非常嚴(yán)重
我認(rèn)為我的病給我的一生,造成嚴(yán)重的后果
我認(rèn)為我的病對(duì)我的人生沒有太大的影響
我認(rèn)為我的病嚴(yán)重影響到別人對(duì)我的看法
我認(rèn)為我的病為我?guī)硎殖林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
我認(rèn)為我的病給我身邊的人帶來很多困難
我認(rèn)為我的病應(yīng)該有很多方法控制我的癥狀
我認(rèn)為我的病情好壞取決于我個(gè)人行為
我認(rèn)為我的病,我的個(gè)人因素可以改變整個(gè)病程
我認(rèn)為我的病,無論我怎么做都影響不了我的病情
我認(rèn)為我的病,我認(rèn)為我有能力改變我的病情
我認(rèn)為我的病,不管怎么做,最終對(duì)病情都沒有幫助
我認(rèn)為我的病,病情將隨著時(shí)間而有所改善
我認(rèn)為我的病,要改善眼前的病情,能做的十分有限
我認(rèn)為我的病,目前的治療方法會(huì)有效治療我的病
我認(rèn)為我的病,目前治療方法可預(yù)防或避免因疾病造成的不良后果
我認(rèn)為我的病,目前的治療方法可以控制我的病情
我認(rèn)為我的病,己經(jīng)沒有辦法可以改善我的病況了
我認(rèn)為我的病,有很多癥狀讓我很不了解
我認(rèn)為我的病,對(duì)我來說跟謎一樣,十分神秘
我認(rèn)為我的病,對(duì)我來說,我是一點(diǎn)概念也沒有
我認(rèn)為我的病,我實(shí)在無法理解我的病
我認(rèn)為我的病,所有的病情及變化,我都很了解
我認(rèn)為我的病,病況變化很大,似乎每天都有不同
我認(rèn)為我的病,癥狀總是反反復(fù)復(fù)、時(shí)好時(shí)壞
我認(rèn)為我的病,完全沒法子預(yù)測(cè)
我認(rèn)為我的病,我已經(jīng)歷了多次來來回回、時(shí)好時(shí)壞的病情
我認(rèn)為我的病,事實(shí)上只要一想到病,我就很憂郁
我認(rèn)為我的病,每當(dāng)想到我的病時(shí),我就感到很沮喪
我認(rèn)為我的病,我對(duì)自己得這個(gè)病非常生氣
我認(rèn)為我的病,我一點(diǎn)也不擔(dān)心我的病
我認(rèn)為我的病,事實(shí)上,得這個(gè)病讓我十分煩惱焦慮
我認(rèn)為我的病,其實(shí)我心里十分害怕我得的這個(gè)病
我們想要知道您自己認(rèn)為的自己可能患病的原因,請(qǐng)?jiān)谙路娇崭駜?nèi)打“√”。
我認(rèn)為我可能患病的原因:
壓力或煩惱
遺傳(家族性)
細(xì)菌或病毒引起
食物或飲食習(xí)慣
純粹個(gè)人運(yùn)氣,可能是我倒霉
高血壓
環(huán)境污染
由于我自己的行為所致
我的心態(tài)問題,如我對(duì)人生太悲觀
家庭問題、或過度煩惱所致
工作過勞
由于我的情緒不好,比如說我常感覺沮喪、寂寞、焦慮、或空虛自然的老化過程
自然老化過程
吸煙
飲酒
糖尿病
因?yàn)槲覀€(gè)人的性格所致
因?yàn)槲业拿庖吡Σ蝗鐝那?/legend>
高脂血癥
肥胖或超重
缺乏運(yùn)動(dòng)
意外事故或損傷
過去的不良治療
最后,在下面空格內(nèi),請(qǐng)依次填入三個(gè)您認(rèn)為最可能導(dǎo)致您生病的原因。您可以從以上所列因素中選擇,也可以填入其它您認(rèn)為最可能的因素。我認(rèn)為最有可能使我患病的原因是:
第五部分:慢性病自我效能量表
下面是對(duì)您自我效能的描述,請(qǐng)根據(jù)最近的情況,在符合處打“√”。完全沒有信心0分,絕對(duì)有信心10分,其他按照自己實(shí)際情況選擇所在位置的分?jǐn)?shù)。
疾病帶來的疲倦會(huì)影響您想做的事情,您對(duì)控制這種疲倦有多大信心?
疾病帶來的身體不適或疼痛會(huì)影響您想做的事情,您對(duì)控制這種身體不適有多大信心?
疾病帶來的情緒壓力會(huì)影響您想做的事情,您對(duì)控制這種情緒壓力有多大信心?
疾病帶來的癥狀或健康問題會(huì)影響您想做的事情,您對(duì)控制癥狀和健康問題有多大信心?
您對(duì)采取自我保健行為有多大信心?
您對(duì)做服藥以外的事情以降低疾病對(duì)日常生活的影響有多大信心?
第六部分:慢性病資源調(diào)查問卷
指導(dǎo)語:請(qǐng)根據(jù)您最近3個(gè)月的真實(shí)體驗(yàn),在相應(yīng)的數(shù)字上劃“√”。
醫(yī)生是否和你討論冠心病治療相關(guān)的事情(例如:鍛煉、飲食、用藥、定期門診、監(jiān)測(cè)血壓血糖等)?
醫(yī)生或護(hù)士是否耐心傾聽你對(duì)疾病的描述?
醫(yī)生或護(hù)士是否對(duì)你的化驗(yàn)結(jié)果做出仔細(xì)的解釋?
家人或朋友是否陪你一起鍛煉?
家人或朋友是否和你一樣吃清淡飲食?
家人或朋友是否為你準(zhǔn)備利于病情控制的健康食品?
在冠心病管理過程中你關(guān)注那些你能做好的事情,而不是糾結(jié)你做不到的事情?
你是否思考過你是如何達(dá)到冠心病管理目標(biāo)的(如血壓、血脂控制水平,每周進(jìn)行多少運(yùn)動(dòng)量和每頓的飯量等)?
你是否會(huì)合理安排事情以便于疾病的管理?
你是否在家附近散步或做戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉?
你是否與鄰居一起散步或做運(yùn)動(dòng)?
你是否在能提供多種多樣可口且低脂食物的餐館吃飯?
你是否去公園散步或進(jìn)行其他戶外活動(dòng)?
你是否在報(bào)紙或雜志上看過關(guān)于冠心病的文章?
你是否有醫(yī)療保險(xiǎn)?
你是否看到有廣告或宣傳鼓勵(lì)人們不要吸煙、低鹽低脂飲食、規(guī)律鍛煉?
你是否參加醫(yī)院或社區(qū)組織的冠心病知識(shí)講座?
你是否花時(shí)間參加當(dāng)?shù)氐墓谛牟〗M織或冠心病課程?
你是否參加健身項(xiàng)目或使用健身設(shè)備?
第七部分:社會(huì)支持評(píng)定量表
您能夠從多少個(gè)關(guān)系親密的朋友那得到幫助和支持?(只選一項(xiàng))
近一年來您:(只選一項(xiàng))
您與鄰居:(只選一項(xiàng))
您與同事:(只選一項(xiàng))
下面哪些成員給予過您關(guān)心和照顧(劃“√”)
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
您曾經(jīng)得到過經(jīng)濟(jì)幫助或?qū)嶋H的幫助,在以下來源中:(可選多項(xiàng))
下面的幾項(xiàng)中哪些在您急難時(shí)給過您關(guān)心和安慰:(可選多項(xiàng))
當(dāng)遇到煩惱時(shí)您怎么去傾訴:(只選一項(xiàng))
您遇到煩惱時(shí)的求助方式:(只選一項(xiàng))
對(duì)于黨團(tuán)、宗教、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等組織的活動(dòng):(只選一項(xiàng))
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