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60歲以上老年人口腔健康狀況調(diào)查
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡段是？
A 60-64歲
B 65-69歲
C 70-74歲
D 75歲及以上
3. 您是否有牙齒缺失的情況？
A 是
B 否
4. 您是否定期進行口腔檢查？
A 是
B 否
5. 您的口腔清潔習慣如何？
A 每天刷牙兩次以上
B 每天刷牙一次
C 偶爾刷牙
D 從不刷牙
6. 您是否有過牙痛的經(jīng)歷？
A 是
B 否
7. 您是否有使用假牙或義齒？
A 是
B 否
8. 您平時的飲食習慣是？
A 吃大量水果和蔬菜
B 喜歡吃甜食
C 常吃酸性食物
D 偏好軟食
9. 您是否吸煙或飲酒？
A 吸煙
B 飲酒
C 兩者都不
D 偶爾
10. 您是否曾接受過牙齒矯正或其他口腔治療？
A 牙齒矯正
B 洗牙
C 拔牙
D 其他
11. 您的口腔健康對您生活的影響程度是？
A 很大
B 一定程度上
C 不太影響
D 完全不影響
12. 您認為口腔健康的重要性如何？
A 非常重要
B 重要
C 一般
D 不重要
13. 您是否了解口腔健康相關的知識？
A 了解很多
B 了解一些
C 了解很少
D 完全不了解
14. 您希望獲得哪些口腔健康方面的信息？
15. 您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
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