老年人需求調(diào)查問卷

1、您的性別:

男女

2、您的年齡:

60-69歲70-79歲80歲以上

3、您在社區(qū)居住了多少年:

0-3年4-6年7-9年10年以上

4、您的居住方式:

獨居夫妻同住單獨與子女同住夫妻與子女同住其他

5、您的學歷是:

小學及以下初中高中/中專/高職大專本科碩士及以上

6、您的經(jīng)濟來源是【可多選】

退休金股份紅利或房屋租金等子女贍養(yǎng)老伴供養(yǎng)低保自己勞動所得政府相關(guān)福利補助其他

7、您平時空閑時間都做些什么【可多選】

在家看電視聽收音機與朋友聊天參與社區(qū)活動晨練或運動上老年大學逛公園或購物操持家務(wù)、照看小孩其他

8、您在社區(qū)有朋友嗎?

沒有朋友1-2個朋友3-5個朋友6-10個朋友11個及以上

9、您遇到緊急的事情需要幫助時會聯(lián)系誰【可多選】

老伴子女孫子孫女兄弟姐妹及其他親戚鄰居社區(qū)工作人員原工作單位保姆其他

10、您目前的身體健康狀況:

一般較好很好

11、您目前主要有哪些疾病【可多選】

高血壓糖尿病冠心病氣管炎風濕病白內(nèi)障黃斑變性青光眼手足癬靜脈曲張手足發(fā)麻老年性耳聾耳垢堵塞中耳炎牙周病牙齒缺失牙齦萎縮腫瘤心血管病肌梗塞腦中風其他無

12、您在過去是否遭受過任何形式的詐騙?

是否

13、如果您回答“是”，請勾選您遭遇過的騙局類型（可多選）

電話詐騙網(wǎng)絡(luò)詐騙保健品詐騙投資理財詐騙其他

14、對社工站所提供的以下服務(wù)，您有意愿參加的是【可多選】

健康講座防詐騙義診活動義剪、縫紉等便民服務(wù)志愿者服務(wù)聊天陪伴手工制作活動美食制作/分享活動節(jié)日探訪慰問心理咨詢其他

15、您更愿意那個時間段參加社區(qū)活動?

周一至周五上午周一至周五下午周一至周五晚上周末及節(jié)假日上午周末及節(jié)假日下午周末及節(jié)假日晚上隨時都可以，時間自由

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