未成年人家庭保護(hù)情況調(diào)查問(wèn)卷 (填寫(xiě)對(duì)象：未成年人的監(jiān)護(hù)人)

尊敬的監(jiān)護(hù)人：

       您好！為了解未成年人家庭保護(hù)情況，我們特開(kāi)展此次調(diào)查。本次調(diào)查不記名，您的信息我們將進(jìn)行保密處理。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況回答，感謝您的支持與配合！

                                                                              ——《未成年人“全方位”保護(hù)機(jī)制的構(gòu)建與實(shí)踐》課題組

一、基本信息
1. 您的年齡是?
2. 您是孩子的 ?
3. 您有幾個(gè)孩子?
4. 您未成年人孩子的學(xué)段為？
A.小學(xué)，數(shù)量為：
B.初中，數(shù)量為：
C.高中，數(shù)量為：
D.中職，數(shù)量為：
E.其他，如打工、輟學(xué)在家等，數(shù)量為：
5. 您的學(xué)歷是?
6. 您的婚姻狀況是?
7. 您的家庭月均收入?
二、監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人生存與安全保障情況
8. 您與孩子共同生活的情況?
9. 您居住在？
10. 孩子的身體情況為？
A.健康，孩子數(shù)量為：
B.身體殘疾，孩子數(shù)量為：
C.智力殘疾，孩子數(shù)量為：
D.患病，孩子數(shù)量為：
E.其他，孩子數(shù)量為：
11. 孩子是否有在校外的托管機(jī)構(gòu)日托或周托?
A.日托，孩子數(shù)量為：
B.周托，孩子數(shù)量為：
C.沒(méi)有，孩子數(shù)量為：
D.其他，孩子數(shù)量為：
12. 孩子上下學(xué)的主要接送方式為？
A.家人騎車(chē)或開(kāi)車(chē)接送，數(shù)量為：
B.孩子自己騎車(chē)，數(shù)量為：
C.孩子自己走路，數(shù)量為：
D.孩子乘坐校車(chē)，數(shù)量為：
E.孩子乘坐公交車(chē)，數(shù)量為：
F.其他，數(shù)量為：
13. 您是否告訴未成年人基本安全知識(shí)（如交通安全、防拐防火等）?
14. 您是否會(huì)關(guān)注孩子所食用的食品和飲料的安全性?
15. 孩子假期的監(jiān)護(hù)情況?

三、監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人心理和情感需求保障情況

16. 您是否了解孩子成長(zhǎng)的心理變化?
17. 您是否定期與孩子進(jìn)行情感交流?
18. 你是否會(huì)對(duì)孩子表達(dá)愛(ài)和鼓勵(lì)（如擁抱、或說(shuō)“你真棒”“我愛(ài)你”等）?
19. 您與孩子的關(guān)系親密度評(píng)價(jià)為?
20. 您了解孩子的興趣愛(ài)好嗎?
21. 您是否和孩子有共同的娛樂(lè)活動(dòng)（如旅行、運(yùn)動(dòng)、看電影、玩游戲等）?
22. 你會(huì)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)孩子在學(xué)校及生活中的事情嗎?
23. 您是否參與孩子的學(xué)?；顒?dòng)?
24. 您與孩子學(xué)校認(rèn)課的老師溝通情況如何?
25. 您是否關(guān)注孩子的社交關(guān)系和朋友圈?

四、監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人不良行為干預(yù)和教育情況

26. 您的孩子是否有下列行為?（多選）
27. 您認(rèn)為當(dāng)前困擾你的主要問(wèn)題是?（多選）
28. 您認(rèn)為上述問(wèn)題存在的主要原因?yàn)?（多選）
29. 對(duì)于孩子的叛逆行為，您的態(tài)度是?
30. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子有不良行為的跡象時(shí)，您通常會(huì)?（多選）
31. 作為監(jiān)護(hù)人，我為孩子起到了榜樣引導(dǎo)作用?
32. 您是否向政府、學(xué)校、社區(qū)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)（如心理相關(guān)機(jī)構(gòu)）尋求過(guò)幫助?
33. 您是否知道海南省12355青少年綜合服務(wù)熱線(xiàn)?
34. 您認(rèn)為學(xué)校、社區(qū)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)你解決孩子問(wèn)題的作用是?
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