八年級1班學(xué)生家庭情況調(diào)查表
本調(diào)查是為了掌握學(xué)生家庭情況,以方便對學(xué)生的心理狀況做到細致了解,涉及到的家庭及個人隱私不會對外公布,請家長們認真填寫,不要做隱瞞。
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生親生父母目前的婚姻狀況是否良好
是
否
3. 學(xué)生監(jiān)護人目前的婚姻狀態(tài)是
離異
喪偶
已重組家庭
未重組家庭
4. 學(xué)生監(jiān)護人是誰
爸爸
媽媽
其他
5. 學(xué)生的監(jiān)護人是:
6. 學(xué)生是否有兄弟姐妹
學(xué)生是獨生子女
有哥哥
有姐姐
有弟弟
有妹妹
7. 學(xué)生是否和家長一起居住
是
否
8. 學(xué)生目前和誰一起居住
9. 學(xué)生每天在家寫作業(yè)的時長是:
不清楚
不寫作業(yè)
半小時
一小時
兩小時
非常長
10. 學(xué)生每天晚上的入睡時間是
11. 學(xué)生每天早晨的起床時間是
12. 學(xué)生每天早晨是否吃早餐
在家吃早餐
路上買著吃
不吃早餐
不清楚
13. 家長是否掌握學(xué)生的朋友情況(例如:平時都和誰在一起玩)
是
否
14. 家長是否掌握學(xué)生的心理健康狀況
是
否
15. 學(xué)生家長目前的工作是什么
16. 學(xué)生家長每天是否有時間監(jiān)督檢查學(xué)生的作業(yè)。
是
否
17. 家長的手機號碼:
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