老年人健康體檢調查問卷

尊敬的先生\女士：

      您好，感謝您參與本次老年人健康體檢調查問卷。此次問卷調查的目標是通過了解老年人的健康狀況、生活習慣及體檢健康體檢，提供更加個性化的健康管理服務。您的意見和反饋對于我們改善健康服務至關重要。本問卷主要針對60歲及以上的老年人。請根據(jù)您的實際情況如實填寫。您填寫的信息將嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析和健康服務改善，不會泄露給任何第三方。

請根據(jù)您的實際情況如實填寫，在橫線上填寫相關內容或選擇最符合您自身情況的選項。

一、基本信息
1.性別( )
2.年齡：       歲
3.文化程度:            
4.身高:          CM
5.體重:          KG
6.常住地( )
7.是否購買醫(yī)療保險( )
8 .居住狀態(tài)( )
二、健康狀態(tài)
9.是否有以下慢性疾病?( )（可多選）
10.目前是否服用常規(guī)藥物?( )
藥物名稱：_______
11.過去一年是否有住院治療經歷?( )
12.是否有以下癥狀?( )（可多選）
三、生活方式
13.是否吸煙?( )
吸煙年限:_________年，每天吸煙量:_________支
14.是否飲酒?( )
飲酒頻率:_____
15.平時是否進行體育鍛煉?( )
16.日常飲食是否均衡?( )
主要問題為:( )
四、體檢需求與偏好
17.過去一年是否進行過健康體檢?( )
在哪些機構體檢?（ ）
18.您認為健康體檢的重要性如何?( )
19.您希望體檢項目包括哪些內容?( )（可多選）
20.體檢時，您最關心的方面是什么?( )（可多選）
21.您希望在哪些方面得到更多的健康指導或幫助?( )（可多選）
22.關于健康體檢您希望在哪些方面得到幫助?
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