快速抗抑郁治療1周后評估

為更好地評估該項(xiàng)治療對您的療效,請仔細(xì)閱讀下列題目,選擇最符合您當(dāng)前狀況的選項(xiàng),感謝您的配合。
1. 基本信息:
您的姓名:
電話號碼:
住院號/門診號:
當(dāng)前診斷:
既往病史:
當(dāng)前用藥:
身高(cm):
體重(kg):
2. 首次進(jìn)行快速抗抑郁治療日期:_________           目前進(jìn)行快速抗抑郁治療總次數(shù):___次
3. 出生日期:__________________                               年齡:______歲 
4. 性別
5. 獨(dú)生子女
6. 請選擇民族
請選擇
7. 婚姻狀況:
8. 您的學(xué)歷:
9. 您目前從事的職業(yè):
10.

MADRS

共10個條目,下面請根據(jù)您最近一周的情緒進(jìn)行選擇。

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
觀察到的抑郁:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇。
0:無;
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:看起來是悲傷的,但能使之高興一些;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:突出的悲傷憂郁,但其情緒仍可受外界環(huán)境影響;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:整天抑郁,極度嚴(yán)重。
抑郁主訴:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:在日常心境中偶有抑郁;
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:有抑郁或情緒低沉,但可使之愉快些;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:沉湎于抑郁沮喪心境,但環(huán)境仍可對心境有些影響;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:持久不斷的深度抑郁沮喪。
內(nèi)心緊張:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:平靜,偶有瞬間的緊張;
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:偶有緊張不安及難以言明的不舒服感;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:持久的內(nèi)心緊張,或問歇呈現(xiàn)的恐懼狀態(tài),要花費(fèi) 相當(dāng)努力方能克制;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:持續(xù)的恐懼和苦惱,極度驚恐。
睡眠減少:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:睡眠如常
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:輕度入睡困難,或睡眠較淺,或時睡時醒;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:睡眠減少或睡眠中斷2小時以上;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:每天睡眠總時間不超過2-3小時。
食欲減退:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇) 
0:食欲正?;蛟鲞M(jìn)
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間
2:輕度食欲減退
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間
4:沒有食欲,食而無味
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間
6:不愿進(jìn)食,需他人幫助。
注意集中困難:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:無
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:偶有思想集中困難;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:思想難以集中,以致干擾閱讀或交談;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:完全不能集中思想,無法閱讀;
懶散:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇 
0:活動發(fā)動并無困難,動作不慢;
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:有始動困難;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:即使簡單的日?;顒右搽y以發(fā)動,需花很大努力;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:完全呈懶散狀態(tài),無人幫助什么也干不了。
感受不能:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:對周圍的人和物的興趣正常
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:對日常趣事的享受減退;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:對周圍不感興趣,對朋友和熟人缺乏感情;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:呈情感麻木狀態(tài),不能體驗(yàn)憤怒、悲痛和愉快,對親友全無感情。
觀思想:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:無;
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:時有時無的失敗,自責(zé)和自卑感;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:持久的自責(zé)或肯定的但尚近情理的自罪,對前途悲觀;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:自我毀滅、自我悔恨或感罪惡深重的妄想,荒謬絕倫、難以動搖的自我譴責(zé)。
自殺觀念:結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒(包括今天)作出符合自己情況的選擇
0:無
1:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
2:對生活厭倦,偶有瞬間即逝的自殺念頭;
3:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
4:感到不如死了的好,常有自殺念頭,認(rèn)為自殺是一種可能的自我解決的方法,但尚無切實(shí)的自殺計劃;
5:介于上下兩種選項(xiàng)之間;
6:已擬適合時機(jī)的自殺計劃,并積極準(zhǔn)備。

OSI

22個條目,下面請根據(jù)您的情況進(jìn)行選擇。

以下是描述你傷害自己的想法及行為的頻率,請根據(jù)你自身的實(shí)際情況,選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。

11.

在過去的 1 個月中你有幾次?

  • 從來沒有
  • 至少1次
  • 經(jīng)常
  • 每天
想過傷害自己,但并不是想自殺
實(shí)施了傷害自己的行為,但并不是想自殺
12.

在過去的六個月中你有幾次?

  • 從來沒有
  • 1-5次
  • 每月1次
  • 經(jīng)常
  • 每天
想過傷害自己,但并不是想自殺
實(shí)施了傷害自己的行為,但并不是想自殺
13.

過去的 1年中你有幾次?

  • 從來沒有
  • 1-5次
  • 每月1次
  • 經(jīng)常
  • 每天1次
想過傷害自己,但并不是想自殺
實(shí)施了傷害自己的行為,但并不是想自殺
14.

你傷害過你身體的哪些部位?

15.

 你是通過什么方式傷害你自己的?

16.

你實(shí)施傷害自己的行為時的原因是什么(沒有自殺的想法)?

下面列舉了一些可能的原因(社會影響條目、外部情緒調(diào)節(jié)條目、內(nèi)部情緒調(diào)節(jié)條目),請根據(jù)你自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇


  • 從來沒有成為自傷的原因
  • 偶爾成為自傷的原因
  • 有時成為自傷的原因
  • 經(jīng)常成為自傷的原因
  • 總是成為自傷的原因
A. 令父母不再生自己的氣
B. 獲得他人的關(guān)心或注意
C.避免因自己所做的事而惹上麻煩
D.擺脫別人對自己的期望過高
E.逃避做自己不想做的事
F. 釋放無法承受的緊張
G.擺脫孤獨(dú)和空虛感
H.釋放憤怒情緒
I.緩解悲傷或消極情緒
J.釋放沮喪
K.當(dāng)自己感到麻木和不真實(shí)時,通過自傷感受真實(shí)
L.證明自己的承受力
M.將注意力從不愉快的記憶中轉(zhuǎn)移
N.體驗(yàn)身體某個部位的疼痛,以此轉(zhuǎn)移自己無法承受的其他疼痛
O.懲罰自己
17.

自從你開始自傷后,你有沒有發(fā)現(xiàn)以下情,請根據(jù)你的實(shí)際情況,選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。

  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
A. 自傷行為發(fā)生的頻率超過了你的預(yù)期
B. 自傷行為導(dǎo)致的后果越來越嚴(yán)重(例如 ,傷口更深、面積更大)
C. 需要更頻繁或強(qiáng)度更大的自傷行為才能達(dá)到最初自傷所達(dá)到的效果
D. 自傷行為或想法會消耗你大量的時間(例如 ,計劃和思考、收集和隱藏利器等)
E. 盡管有想要減少或控制這種行為的愿望 ,但卻無法做到
F. 盡管已經(jīng)意識到自傷行為對你的身體和/或情緒的危害 ,仍繼續(xù)該行為
G. 因?yàn)樽詡袨榈陌l(fā)生導(dǎo)致放棄或減少了重要的社交、家庭、學(xué)校或創(chuàng)造性活動

PSS

下面的陳述是假設(shè)的,用來說明你對自己的感覺或?qū)χ車澜绲目捶āU堊屑?xì)閱讀每一個問題,并如實(shí)回答,需說明任何選項(xiàng)沒有正確或錯誤的答案。

18. 價值應(yīng)變量表
  • 從來沒有,根本不是我
  • 很少,不是我
  • 可能,我不確定
  • 經(jīng)常,就像我一樣
  • 是的,非常同意,就是我
我經(jīng)常對生活對我意味著什么感到困惑
在我的日常生活中,我不確定什么是對與錯
我不知道為什么我的想法經(jīng)常和別人不一樣
我的父母和我最好的朋友(同齡人)有時對某些事情有不同的看法,我總是覺得很難處理他們
我不知道女人是否應(yīng)該擁有和男人一樣的權(quán)利
在傳統(tǒng)價值觀和現(xiàn)代價值觀之間,我不知道我應(yīng)該遵循什么
在貞操和性自由之間,我不知道該怎么辦
我總是被一些相互矛盾的想法所困擾
我沒有按照我想要的方式生活,我感覺很糟糕
傳統(tǒng)的價值觀總是與我從學(xué)校學(xué)到的相反,我無法選擇相信什么
19. 愿望壓力量表
  • 從來沒有,根本不是我
  • 很少,不是我
  • 可能,我不確定
  • 經(jīng)常,就像我一樣
  • 是的,非常同意,就是我
社會對我不公平。
我希望我能生活在一個更好的家庭,但是由于一些原因我不能實(shí)現(xiàn)。
我希望我有機(jī)會接受更多的教育,但是由于一些原因我無法實(shí)現(xiàn)。
我希望我的生活中有更多的權(quán)力,但由于一些原因,我無法實(shí)現(xiàn)。
許多人妨礙了我的成功。
我的生活質(zhì)量不如以前了。
我希望我能改變我現(xiàn)在的生活狀況,但我不能。
我希望我能達(dá)到我生命中的最高目標(biāo),但是我做不到。
我希望我能成功,但是我的生活中有太多的障礙。
我希望我生活中的負(fù)擔(dān)少一些,但是我每天都要處理這么多的責(zé)任。
20. 剝奪應(yīng)變量表
  • 從來沒有,根本不是我
  • 很少,不是我
  • 可能,我不確定
  • 經(jīng)常,就像我一樣
  • 是的,非常同意,就是我
與我的鄰居(村莊)相比,我是一個窮人。
與我們社區(qū)的其他家庭相比,我們家很窮。
我相信我足夠好,但我不滿意別人的待遇。
我的家庭沒有錢供我上學(xué)。
我不能像我周圍的人那樣經(jīng)常去教堂,因?yàn)槲液芨F。
我的素質(zhì)和我的一些同事一樣,但他們的工資比我高得多。
我周圍的大多數(shù)人都有更好、更舒適的工作環(huán)境。
我工作很努力,表現(xiàn)也很出色,但是我沒有像其他人一樣被賞識和晉升。
與其他人相比,我賺錢更困難。
我付出了太多而收獲太少。
21. 應(yīng)對壓力量表
  • 從來沒有,根本不是我
  • 很少,不是我
  • 可能,我不確定
  • 經(jīng)常,就像我一樣
  • 是的,非常同意,就是我
面子對我來說太重要了,我愿意做任何事來保護(hù)我的公眾形象,甚至自殺。
我不能同時處理太多的事情。
當(dāng)面對危機(jī)時,我的頭腦通常是一片空白。
我總是為所欲為,不顧后果。
我不能忘記不愉快的經(jīng)歷,我想得越多,我的感覺就越糟。
即使是小問題,我有時也會情緒低落,無法繼續(xù)前進(jìn)。
當(dāng)我有問題時,我感到難以入睡,食欲不振。
當(dāng)我在做的事情中遇到困難時,我通常會放棄任務(wù)。
當(dāng)我有問題時,我總是一個人呆著,遠(yuǎn)離別人。
在處理事情的時候,我經(jīng)常覺得自己失去了控制,跟不上進(jìn)度。

BSI-CV

下述項(xiàng)目是一些有關(guān)您對生命和死亡想法的問題。每個問題既問最近一周您是如何感覺的,又問既往您最消沉、最憂郁或自殺傾向最嚴(yán)重的時候是如何感覺的。如某現(xiàn)象僅僅發(fā)生在最近一周,在填寫“最消沉、最憂郁的時候”的相應(yīng)項(xiàng)目時,應(yīng)根據(jù)最近一周的情況填寫。每個問題的答案各有不同,請仔細(xì)閱讀,選擇最合適的答案。

22.

1.您希望活下去的程度如何?

  • 中等到強(qiáng)烈
  • 沒有活著的欲望
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
23.

您希望死去的程度如何?

  • 中等到強(qiáng)烈
  • 沒有活著的欲望
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
24.

您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎?

  • 要活下去勝過要死去
  • 二者相當(dāng)
  • 要死去勝過要活下來
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
25.

您主動嘗試自殺的愿望程度如何?

  • 沒有
  • 中等到強(qiáng)烈
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
26.

您希望外力結(jié)束自己生命,即有“被動自殺愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒來、意外地死去等)

  • 沒有
  • 中等到強(qiáng)烈
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
27.

您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時間?

  • 短暫、一閃即逝
  • 較長時間
  • 持續(xù)或幾乎是持續(xù)的
  • 近一周無自殺想法
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
28.

您自殺想法出現(xiàn)的頻度如何?

  • 極少、偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)?;虺掷m(xù)
  • 近一周無自殺想法
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
29.

您對自殺持什么態(tài)度?

  • 排斥
  • 矛盾或無所謂
  • 接受
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
30.

您覺得自己控制自殺想法、不把它變成行動的能力如何?

  • 能控制
  • 不知能否控制
  • 不能控制
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
31.

如果出現(xiàn)自殺想法,某些顧慮(如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等)在多大程度上能阻止您自殺?

  • 能阻止自殺
  • 能減少自殺的危險
  • 無顧慮或無影響
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
32.

當(dāng)您想自殺時,主要是為了什么?

  • 控制形勢、尋求關(guān)注、報復(fù)
  • 逃避、減輕痛苦、解決問題
  • 前兩種情況均有
  • 近一周無自殺想法
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
33.

您想過結(jié)束自己生命的方法了嗎?

  • 沒想過
  • 想過,但沒制訂出具體細(xì)節(jié)
  • 制訂出具體細(xì)節(jié)或計劃得很周詳
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
34.

您把自殺想法落實(shí)的條件或機(jī)會如何?

  • 沒有現(xiàn)成的方法、沒有機(jī)會
  • 需要時間或精力準(zhǔn)備自殺工具
  • 有現(xiàn)成的方法和機(jī)會或預(yù)計將來有方法和機(jī)會
  • 近一周無自殺想法
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
35.

您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎?

  • 沒有勇氣、太軟弱、害怕、沒有能力
  • 不確信自己有無能力、勇氣
  • 確信自己有能力、有勇氣
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
36.

您預(yù)計某一時間您確實(shí)會嘗試自殺嗎?

  • 不會
  • 不確定
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
37.

為了自殺,您的準(zhǔn)備行動完成得怎樣?

  • 沒有準(zhǔn)備
  • 部分完成(如,開始收集藥片)
  • 全部完成(如,有藥片、刀片、有子彈的槍)
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
38.

您已著手寫自殺遺言了嗎?

  • 沒有考慮
  • 僅僅考慮、開始但未寫完
  • 寫完
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
39.

您是否因?yàn)轭A(yù)計要結(jié)束自己的生命而抓緊處理一些事情?如買保險或準(zhǔn)備遺囑。

  • 沒有
  • 考慮過或做了一些安排
  • 有肯定的計劃或安排完畢
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
40.

您是否讓人知道自己的自殺想法?

  • 坦率主動說出想法
  • 不主動說出
  • 試圖欺騙、隱瞞
  • 近一周無自殺想法
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
41.
HAMA
  • 無癥狀
  • 中等
  • 極重
焦慮心境:擔(dān)心、擔(dān)憂,感到有最壞的事情將要發(fā)生,容易激惹。
緊張:緊張感,易疲勞,不能放松,情緒反應(yīng),易哭、顫抖、感到不安。
害怕:害怕黑暗,陌生人,一人獨(dú)處,動物,乘車或旅行及人多的場合。
失眠:難以入睡,易醒,多夢、夢魘,夜驚、醒后感疲倦。
認(rèn)知功能:或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中,記憶力差。
抑郁心境:喪失興趣,對以往愛好缺乏快感,憂郁、早醒、晝重夜輕。
肌肉系統(tǒng)癥狀:肌肉酸痛、抽動,不靈活,牙齒打顫,聲音發(fā)抖。
感覺系統(tǒng)癥狀:視覺模糊,發(fā)冷發(fā)熱,軟弱無力感,渾身刺痛。
心血管系統(tǒng)癥狀:心動過速,心悸,胸痛,血管跳動感,昏倒感,心搏脫漏。
呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶,窒息感,嘆息,呼吸困難。
胃腸道癥狀:吞咽困難,消化不良,腸動感,腹瀉,體重感輕,便秘。
生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù),尿急,停經(jīng),性冷淡,陽萎。
植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干,潮紅、蒼白、易出汗、起"雞皮疙瘩"等。
會談時行為表現(xiàn):(1)一般表現(xiàn)如:緊張、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;(2)生理表現(xiàn),吞咽、打呃、安靜時心率快、吸快(20次/分以上),腱反射亢進(jìn),震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。
PSQI

以下的問題僅與您過去一個月的睡眠習(xí)慣有關(guān)。請仔細(xì)閱讀后,根據(jù)您的情況進(jìn)行填寫。

42.

過去一個月你通常上床睡覺的時間是?(請按24小時制填寫

  上床睡覺的時間是___點(diǎn)___ 
43.

過去一個月你每晚通常要多長時間(分鐘)才能入睡?

44.

過去一個月每天早上通常什么時候起床? 請按24小時制填寫

  起床時間是___點(diǎn)___ 
45.

過去一個月每天早上通常什么時候起床? 請按24小時制填寫

  起床時間是___點(diǎn)___ 
46.

過去一個月你每晚實(shí)際睡眠的時間有多少?

  每晚實(shí)際睡眠的時間___小時___分鐘 
47.

過去一個月你是否因?yàn)橐韵聠栴}而經(jīng)常睡眠不好

  • 過去一個月沒有
  • 每周平均不足一個晚上
  • 每周平均一或兩個晚上
  • 每周平均三個或更多晚上
不能在30分鐘內(nèi)入睡
在晚上睡眠中醒來或早醒
晚上有無起床上洗手間
不舒服的呼吸
大聲咳嗽或打鼾聲
感到寒冷
感到太熱
做不好的夢
出現(xiàn)疼痛
48.

其他原因而經(jīng)常睡眠不好,請描述:

49.

過去一個月你是否因47題描述原因出現(xiàn)睡眠不好?

50.

你對過去一個月總睡眠質(zhì)量質(zhì)量評分。

51.


  • 過去一個月沒有
  • 每周平均不足一個晚上
  • 每周平均一或兩個晚上
  • 每周平均三個或更多晚上
過去一個月,你是否經(jīng)常要服藥(包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購買)才能入睡?
過去一個月你在開車、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀態(tài)?
52.

過去一個月你在積極完成事情上是否有困難?

53.

你是與人同睡一床(睡覺同伴,包括配偶等)或有室友?

54.

如果你是與人同睡一床或有室友,請?jiān)儐査?她)你在過去一個月是否出現(xiàn)以下情況:

  • 過去一個月沒有
  • 每周平均不足一個晚上
  • 每周平均一或兩個晚上
  • 每周平均三個或更多晚上
在你睡覺時,有無大鼾聲
在你睡覺時,呼吸之間有沒有長時間停頓
在你睡覺時,你的腿是否有抽動或者有痙攣
在你睡覺時是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)
在你睡覺時你是否有其他睡不安寧的情況,請描述
55. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:
促甲狀腺激素(TSH)
三碘甲狀腺原氨酸(T3)
游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)
甲狀腺素(T4)
游離甲狀腺素(FT4)
促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)
泌乳素(PRL)
睪酮(Testo)
谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)
谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)
葡萄糖(Glu)
糖化血紅蛋白(HbA1c)
鐵蛋白(SF)
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