龍馬潭區(qū)社區(qū)慢阻肺人群的自我健康管理調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士：您好！我是西南醫(yī)科大學(xué)大四的學(xué)生，首先非常感謝您參加本次調(diào)查，本次調(diào)查將耽誤您15到20分鐘時(shí)間。

研究目的：本研究是為了了解您的自我健康管理能力情況，成果可以豐富了解慢阻肺疾病研究的理論內(nèi)容，為政府相關(guān)部門(mén)制定政策和人們提高健康管理能力提供參考依據(jù)和理論貢獻(xiàn)。同時(shí)還可以促進(jìn)和提高慢阻肺患者的健康水平，增強(qiáng)慢阻肺人群和未患病人群應(yīng)對(duì)疾病的能力。降低個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此您的參與對(duì)我們的研究具有非常重要的作用。

填寫(xiě)說(shuō)明：該問(wèn)卷的所有問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)想法和自身情況，在適合您的選項(xiàng)后打“√”或在“——”上填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的內(nèi)容。

我們承諾：本研究采用匿名的形式，不涉及任何醫(yī)療問(wèn)題。您所填寫(xiě)的問(wèn)題我們將進(jìn)行嚴(yán)格的保密，只供本研究使用，研究后我們會(huì)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一銷毀，敬請(qǐng)放心。

最后再次感謝對(duì)您的配合表示感謝！祝您身體健康，生活愉快！

一、個(gè)人基本信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

3. 您的名族：

漢族其他

4. 您目前所在的居住地：

城市農(nóng)村

5. 您的受教育程度：

小學(xué)及以下初中高中或中專大專本科研究生及以上

6. 您的婚姻狀況

未婚已婚分居喪偶離異

7. 您購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)種類為：

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)離退休醫(yī)保都沒(méi)有其他

8. 您的個(gè)人月均收入：

無(wú)固定收入小于等于1000元1001-3000元3001-5000元5001元及以上

9. 您的職業(yè)狀況：

在職退休其他

10. 您的居住情況：

獨(dú)居與配偶居住與兒女居住

11. 吸煙情況：

不吸煙吸煙＿＿年，平均每天＿＿支

12. 戒煙情況：

是，戒煙＿＿月否

13. 飲酒情況：

不喝酒喝酒（喝酒＿＿年，平均每天＿＿兩）

14. 戒酒情況

是，戒酒＿＿月否

15. 您從診斷此病到現(xiàn)在有＿＿年

16. 呼吸困難評(píng)分量表

0級(jí)（只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難）1級(jí)（在平地快步行走，或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短）2級(jí)（由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息）3級(jí)（在平地行走100米左右或者數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息）4級(jí)（因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服，脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難）

二、對(duì)慢阻肺自我健康管理能力調(diào)查

17. 遵照醫(yī)囑服藥次數(shù)