2024年 12月份護理文件書寫質(zhì)量查檢表

1. 科室：
2. 床號：
3. 姓名：
4. 查檢日期：
5. 質(zhì)控員：
6. 應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、中醫(yī)術(shù)語、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語言表達(dá)恰當(dāng)。
7. 護理文書書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。
8. 字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦。
9. 入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量等內(nèi)容無缺漏。
10. T、P、R、BP記錄無缺漏。
11. 藥物或物理降溫后體現(xiàn)在體溫單上。
12. 入院評估單在當(dāng)班內(nèi)完成。
13. 辨證施護內(nèi)容與病情、陽性體征等相符，體現(xiàn)個性化。
14. 記錄內(nèi)容無前后矛盾。
15. 自理能力評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求。
16. 壓力性損傷風(fēng)險評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求，有風(fēng)險患者有預(yù)防措施記錄。
17. 跌倒風(fēng)險評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求，有預(yù)防措施記錄。
18. 血栓風(fēng)險評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求。
19. 疼痛評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求，疼痛患者有干預(yù)措施記錄。
20. 管道滑脫風(fēng)險評估評分準(zhǔn)確、評估頻次符合要求，有預(yù)防措施記錄。
21. 各項內(nèi)容勾選（填寫）無缺漏。
22. 出院評估記錄體現(xiàn)疾病?？浦笇?dǎo)、養(yǎng)生調(diào)護。
23. 出院評估記錄完整。
24. 記錄反映病情動態(tài)變化、處理措施和效果。
25. 病情變化內(nèi)容記錄及時、客觀、準(zhǔn)確，體現(xiàn)連續(xù)性。
26. 護理措施符合要求。
27. 醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護理記錄有體現(xiàn)。
28. 病情變化、轉(zhuǎn)科有護理記錄。
29. 特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點和護理措施記錄。
30. 特殊侵入性操作技術(shù)有護理觀察記錄。
31. 突發(fā)事件正確書寫護理記錄。
32. 同一時間點的護理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評估單、轉(zhuǎn)科交接單等護理文書一致。
33. 與醫(yī)療文件記錄相符。
34. 皮試結(jié)果記錄及時、準(zhǔn)確。
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