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睡眠量表
為了解您的睡眠狀況，特請您填這份睡眠量表。
您的信息會嚴格保密，僅用于睡眠分析。填此表能助您了解自身睡眠，或許能幫到您以及很多受睡眠困擾之人。
您的姓名
您的年齡
您的性別：
男
女
（1）近1 個月，晚上上床睡覺通常在晚上（）點鐘
（2）近1 個月，從上床到入睡通常需（）分鐘
≤ 15分鐘
16~30分鐘
31~60分鐘
≥ 60分鐘
（3）近1 個月，通常早上（）點起床
（4）近1 個月，每夜通常實際睡眠（）個小時（不等于臥床時間）
（5）近1 個月，有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱:
有
沒有
5.1入睡困難（ 30分鐘內(nèi)不能入睡）
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.2夜間易醒或早醒
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.3.夜間去廁所
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.4.呼吸不暢
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.5.咳嗽或鼾聲高
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.6. 感覺冷
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.7.感覺熱
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.8.做噩夢
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.9.疼痛不適
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
5.10.其它影響睡眠的事情
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
如有，請說明:
（6）近1 個月，總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量:
很好
較好
較差
很差
（7）近1 個月，您用藥物催眠的情況:
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
（8）近1 個月，您常感到困倦嗎?
無
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
（9）近1 個月您做事情的精力不足嗎?
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
（10）您是否患有胃腸疾病史?
沒有
有，已經(jīng)治愈
有，癥狀一般
有，癥狀嚴重
（11）近期您飲酒的情況
沒有
< 1 次/周
1~2 次/周
≥ 3 次/周
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